Cesare Fava, Luciano Cardinale, Giorgio Garofalo
Servizio di Radiologia del Polo Universitario del San Luigi - Orbassano (Torino)


Le alterazioni traumatiche del torace possono riguardare le parti molli extratoraciche, la parete rigida, la pleura, lo spazio pleurico, il parenchima polmonare, i bronchi e le strutture mediastiniche (esofago, cuore e grossi vasi).
Queste varie componenti anatomiche possono essere lese singolarmente, ma più spesso in associazione, sì da rendere esercizio sostanzialmente teorico una trattazione distinta delle alterazioni dei diversi distretti. Per questa ragione saranno qui menzionate, per completezza d'esposizione, anche le alterazioni del mediastino (cuore e grossi vasi compresi), pur essendo questa disamina focalizzata sugli eventi traumatici extra-mediastinici.

La natura delle lesioni prodotte dai traumi diretti muta sensibilmente in rapporto alla qualità del trauma stesso, che può essere penetrante (arma da taglio, proiettile, ecc.) oppure ottuso. Il campo delle lesioni elencabili può essere ulteriormente ampliato includendo tra i danni traumatici quelli dovuti ad agenti fisici (aspirazioni, inalazioni, irradiazioni, ecc.) e quelli di origine medica.
Statisticamente è di gran lunga più frequente il traumatismo meccanico (in rapporto soprattutto all'importanza della infortunistica stradale: 68% del totale dei traumi toracici).
Il decorso clinico del traumatizzato si può dividere in due periodi:

a) una fase precoce di 48 ore, seguita da
b) una fase tardiva di durata variabile in rapporto a fattori diversi.

Nella fase precoce (nella quale la prima ora riveste a propria volta un'importanza spesso decisiva) è soprattutto importante sapere se è necessario immediato trattamento operatorio o comunque se è richiesto l'intervento del chirurgo.
Nella fase tardiva i problemi di diagnosi differenziale riguardano sia le conseguenze dirette del trauma, sia i danni mediati o le complicanze. Il trattamento è abitualmente medico, e può essere molto diversamente orientato in rapporto agli elementi diagnostici.

Sono pertanto di fatto da distinguere, nella pratica clinica:
1. le lesioni che richiedono toracotomia immediata
2. le lesioni che richiedono trattamento chirurgico "di minima"
3. le lesioni che richiedono trattamento medico o di osservazione

1) Lesioni che richiedono toracotomia immediata:
1. La torsione del polmone è evento assai raro, possibile quasi esclusivamente nei bambini (verosimilmente a causa della assai maggiore elasticità della gabbia toracica propria dell'infanzia) nei traumi da arrotamento. Il polmone ruota di 180° sul proprio peduncolo, presentandosi con l'apice contro il diaframma: ciò determina ovvi gravi problemi di perfusione e ventilazione.
2. La rottura tracheo-bronchiale è evento relativamente poco frequente. Se è lesa la trachea, oppure un bronco principale o lobare, si impone un trattamento chirurgico immediato. Il sospetto clinico di tale lesione deve condurre a un immediato controllo endoscopico.
3. La rottura del diaframma deve essere tempestivamente diagnosticata, in quanto causa di insufficienza respiratoria severa. A destra il fegato fornisce una relativa protezione al diaframma, che è invece assai più esposto alle lacerazioni a sinistra, dove è possibile, come ulteriore complicanza, la rottura del pericardio con migrazione nel sacco di porzioni di tubo digerente. Il trattamento chirurgico consiste in un intervento di ricostruzione.
4. L'emotorace (che può associarsi a pneumotorace: emopneumotorace) rappresenta il danno traumatico più frequente. Se massivo, costituisce di norma un'urgenza, pur se meno imperativa di altri eventi (anche in quanto la sua formazione è spesso progressiva). L'indicazione all'intervento è posta appunto in base al suo incremento continuo, legato per lo più alla lacerazione di vasi sistemici (a pressione elevata, non sufficientemente contrastata dal collasso parenchimale passivo).
Se l'emotorace è di entità modesta può invece essere seguito un criterio di attendismo. 5. La lacerazione dell'esofago è altro danno mediastinico che costituisce indicazione all'intervento immediato. La lesione, che si associa abitualmente a mediastinite, è evento più frequente nel corso di manovre mediche endoscopiche, mentre come conseguenza di trauma ottuso è eccezionale.
6. La rottura dell'aorta o di grosso tronco epiaortico è evento che va sospettato nei traumi ad elevata energia. L'aorta è interessata dal trauma quasi costantemente (95% dei casi) al confine tra arco e tratto discendente, nella sede di inserzione del legamento arterioso. La prognosi è assai severa. Il sospetto radiologico di rottura dell'aorta o di un grosso tronco può essere avanzato in presenza di un allargamento dell'ombra mediastinica alta, con cappuccio aortico in genere non visibile.
7. La rottura del cuore (parietale, del setto, di un muscolo papillare o di una valvola) costituisce evenienza per solito grave, particolarmente quando causi danno funzionale importante o quando provochi emopericardio.
8. L'emopericardio può essere dovuto a lacerazioni del pericardio ovvero a lesioni cardiache.E' altro evento che può essere motivo di toracotomia d'urgenza, in particolare quando abbia tendenza a condurre al tamponamento cardiaco e non sia controllabile con la sola pericardiocentesi. La sua evidenza clinica può seguire il trauma con un certo ritardo.

2) Lesioni che richiedono trattamento chirurgico "di minima"
Al di fuori delle lesioni precedentemente elencate, che richiedono toracotomia immediata, altri eventi patologici necessitano ancora di terapia chirurgica, ma di minor impegno, postulando al più interventi "di minima" (consistenti di norma in posizionamento di drenaggi). Quest'ultimo trattamento si applica per alcune condizioni morbose:
- emotorace modesto, quando il ritmo di rifornimento della raccolta ematica è basso si ricorre abitualmente alla semplice aspirazione con un tubo di drenaggio.
Compito del radiologo è dimostrare la presenza della falda liquida (a volte di difficile identificazione, soprattutto in radiogrammi del torace eseguiti a letto con apparecchi portatili) e di valutarne l'entità e l'eventuale incremento nel tempo. Utili informazioni possono venire oggi dall'ecotomografia.
- pneumotorace: il collasso del parenchima polmonare è evento relativamente frequente, soprattutto nei traumi con lesioni costali scomposte o nelle ferite penetranti da arma da taglio: la lacerazione delle pleure determina afflusso di aria nel cavo e scomparsa del regime pressorio negativo.
È per altro possibile osservare pneumotorace (così come pneumomediastino) nei traumi ottusi in assenza di lesioni costali (per rottura di bolle sottopleuriche o da "enfisema interstiziale").
Il trattamento corrente dello pneumotorace è l'aspirazione continua, mediante tubo di drenaggio posizionato nel cavo attraverso un'incisione praticata sulla cute.

3) Lesioni che richiedono trattamento medico o di osservazione
Al di fuori delle lesioni elencate in precedenza non si riscontra in genere l'indicazione a un trattamento chirurgico immediato.
Per le numerose altre lesioni post-traumatiche riscontrabili - che verranno di seguito ricordate - può essere seguita una strategia di attesa con eventuale terapia medica.
L'insorgenza di eventuali alterazioni emodinamiche sarà motivo per avviare il paziente a trattamenti di cure intensive.
In questo gruppo di lesioni sono compresi:

A) Danni della parete:
1. le fratture costali, per quanto estese, non sono nella tendenza attuale oggetto di trattamento chirurgico-ortopedico. Perfino in presenza di un lembo il trattamento è abitualmente conservativo. Si riscontrano peraltro notevoli differenze di comportamento del chirurgo da Centro a Centro
2. le lesioni delle parti molli (e in particolare della componente muscolare) si associano abitualmente ai danni ossei; se estese, possono risultare penalizzanti sulla funzione polmonare.
3. l'enfisema sottocutaneo compare prevalentemente nei traumi penetranti, e può estendersi al mediastino. La sua presenza può pregiudicare il riconoscimento di lesioni del parenchima polmonare nei radiogrammi standard.

B) Danni del mediastino:
Sono già state ricordate le lesioni mediastiniche (rottura di grossi vasi arteriosi, dell'esofago, della trachea, ecc.) che impongono l'immediato intervento chirurgico.
Danni di minore gravità possono essere mantenuti sotto semplice osservazione, non richiedendo necessariamente trattamento:
1. l'ematoma mediastinico è dovuto ad emorragia nel cellulare lasso, più frequentemente ad origine venosa. È radiologicamente segnalato da un allargamento dell'ombra mediastinica, spesso bilaterale.
2. lo pneumomediastino (oltre che ai rari eventi in precedenza ricordati - rottura di trachea ed esofago - per i quali spesso si associa a mediastinite) può essere osservato nei traumi toracici chiusi per sviluppo di "enfisema interstiziale", ovvero in associazione con enfisema sottocutaneo o pneumotorace.

C) Danni del parenchima:
Numerose alterazioni possono essere riscontrate a livello polmonare.
1. l'ematoma rappresenta la lesione traumatica con danno anatomico più importante a carico del parenchima polmonare. Esso si forma per lacerazione dei tessuti con raccolta ematica nella sede del danno.
Se invece nella lacerazione è contenuta aria si parla di "cisti" traumatica.
Sono caratteristiche peculiari dell'ematoma la scarsità o l'assenza di sintomi (può comparire talora emoftoe), e il lungo tempo di persistenza dell'opacità polmonare che lo caratterizza. Essa permane osservabile per alcuni mesi, assumendo per solito forma rotonda con margini netti, e riducendosi concentricamente.
Anche le cisti possono persistere a lungo, e non di rado stabilizzarsi (a seguito di epitelizzazione).
2. la contusione polmonare è il danno parenchimale di più frequente riscontro nei traumi ottusi del torace. Consiste in una essudazione edemigena ed ematica nel parenchima polmonare, sia nell'interstizio che negli spazi aerei. Si presenta come opacità alveolare non omogenea, a margini poco netti, che compare al più entro 6 ore dal trauma. La risoluzione è rapida, essendo apprezzabili miglioramenti nella trasparenza polmonare già nelle prime 24 ore, e scomparsa dell'alterazione entro 7÷10 giorni.
3. le inalazioni (di sangue e di altri fluidi) di qualche entità vengono trattate eseguendo aspirazioni bronchiali per ridurre il danno già prodotto ed eliminando - se possibile - le cause che hanno condotto all'evento.
4. l'embolia grassosa è caratterizzata da opacità disomogenee la cui comparsa segue di qualche giorno l'evento traumatico, dovute ad embolizzazione del circolo funzionale del polmone da parte del midollo giallo (adiposo) della spongiosa di ossa fratturate.
5. gli edemi vengono trattati in relazione alle alterazioni emodinamiche che sono alla base della loro comparsa. È fondamentale la distinzione tra forme con elevata pressione capillare (presente nelle condizioni di ipervolemia) da quelle con pressione capillare normale.
6. A.R.D.S. L'insufficienza respiratoria acuta progressiva (più comunemente nota con l'acronimo anglosassone di A.R.D.S.: "adult respiratory distress syndrome") è condizione fisiopatologica e clinica alla cui base è un edema polmonare non cardiogeno conseguente ad un aumento improvviso della permeabilità della membrana alveolo-capillare e che è caratterizzata da una dispnea acuta ingravescente con tachipnea, tachicardia e collasso cardiocircolatorio.
La prognosi è assai severa, con tasso di mortalità che può arrivare al 50%.
La diagnosi differenziale nelle forme con prevalente impegno alveolare si pone abitualmente tra le lesioni indicate in Tabella I.

Tabella I -

Il comportamento è attendista nella sola contusione polmonare: può esserlo talora nelle sindromi da inalazione (di grado lieve) e nell'embolia grassosa, mentre nelle altre patologie, in cui l'edema è presente in modo importante, si impone un trattamento sollecito.