G. Di Giulio, G. Vella, N.C. Sforza, T. Garribba


Azienda U.S.L. BA/4
Servizio di Radiologia P. O. "Di Venere" - BARI
Direttore Angela Patrizia Garribba

INTRODUZIONE
I tumori primitivi maligni delle vie biliari rappresentano un gruppo di neoplasie relativamente rare che, insieme alla litiasi, costituiscono la principale causa di ittero meccanico [1].
L'iter diagnostico per tali pazienti inizia comunemente con l'esame ecotomografico, spesso completato dalla tomografia computerizzata (TC) [2,3,4]. Le informazioni diagnostiche fornite da entrambe le metodiche sono tuttavia spesso insufficienti per la scelta del trattamento terapeutico più opportuno, richiedendo un completamento con colangiografie dirette (colangiografia retrograda endoscopica, CPRE; colangiografia transparietale, PTC).
In particolare, la CPRE è considerata la tecnica diagnostica "gold standard" nello studio dell'albero biliare sebbene l'indagine presenti un insuccesso tecnico nel 4-10% dei casi e si associ meno frequentemente a complicanze fatali e non [5].
La rapida evoluzione tecnologica della RM, con l'introduzione di sequenze fortemente pesate in T2 eseguite in apnea, ha consentito di ottenere immagini dell'albero biliare simil-colangiografiche in maniera non invasive, senza impiego di mezzo di contrasto, e con ottimo dettaglio anatomico [6].
Scopo del nostro lavoro è quello di valutare la performance diagnostica della ColangioRM (CPRM) nella diagnosi e stadiazione di questo gruppo di neoplasie come esame definitivo per la pianificazione terapeutica.


MATERIALI E METODI

Nel periodo dicembre 2001- gennaio 2003, sono stati studiati con CPRM 38 pazienti consecutivi (13 femmine e 25 maschi) di età compresa fra i 48 e i 71 anni (range 59,5), affetti da dilatazione delle vie biliari.
15/38 presentavano ittero ostruttivo con dati laboratoristici di colestasi positivi (aumento della fosfatasi alcalina, della bilirubina totale e diretta, delle transaminasi e della gamma-Gt), 23/38 giungevano all'osservazione senza segni clinici di ittero ma con imaging ecotomografico e/o TC sospetto per neoplasia primitiva delle vie biliari.
Sono stati esclusi dal nostro studio quei pazienti che anamnesticamente e/o ecotomograficamente presentavano una storia imputabile a patologia pancreatica.
Le immagini RM sono state acquisite con apparecchiatura da 1.5 T (Signa Horizon, GE), con l'impiego di una bobina di superficie multicanale ("phased array").
Sono state utilizzate: a) sequenze FSE (Fast Spin Echo) single shot e 3D multislice fortemente pesate in T2, sensibili ai liquidi statici; b) sequenze FSE T1, prima e dopo somministrazione di m.d.c. in vena (Gadolinio DTPA); c) sequenze FSE T2 con piani di scansione assiali e coronali-paracoronali per un bilancio completo dell'addome superiore (bilancio di estensione della neoplasia).
La diagnosi, eseguita con CPRM, è stata confermata in tutti i pazienti con colangiografia diretta (CPRE o PTC), indagine invasiva ma "gold standard" nella diagnosi e localizzazione della patologia.
In 4 pazienti è stato eseguito follow-up CPRM a 4 mesi dalla chirurgia.


RISULTATI

In 10/38 (26 %) pazienti la CPRM ha dimostrato un'ostruzione neoplastica a livello dei dotti epatici maggiori (tumore di Klatskin), in 8 (21%) a livello della via biliare principale (varietà duttale), in 7 (18%) l'ostruzione interessava i dotti intraepatici (varietà periferica).
In 1 (3%) paziente l'ostruzione delle vie biliari all'ilo epatico è risultata secondaria ad infiltrazione neoplastica da adenocarcinoma della colecisti misconosciuto.
Nei restanti 12 (32%) pazienti la CPRM ha documentato stenosi flogistica delle vie biliari in 8 (67%) casi e stenosi iatrogena post-colecistotomica in 4 (33%).
In tutti i casi c'è stata assoluta sovrapponibilità dei reperti tra colangiografia RM e colangiografie dirette.


DISCUSSIONE

Relativamente rari, i tumori maligni primitivi delle vie biliari rappresentano insieme alla litiasi la principale causa di ittero meccanico [1].
Tali neoplasie istologicamente corrispondono nella maggior parte dei casi ad adenocarcinomi, con diverso grado di differenziazione e con possibile localizzazione ubiquitaria nell'albero biliare [7].
In base alla sede si distingue:
- colangiocarcinoma delle vie biliari intraepatiche (periferico)
- colangiocarcinoma dei dotti epatici maggiori (Klatskin)
- colangiocarcinoma delle vie biliari principali (duttale).
In modo particolare il colangiocarcinoma di Klatskin si localizza nella vie biliari all'altezza dell'ilo e secondo Bismuth e Corlette va diviso in 5 stadi per l'interessamento di uno, di entrambi i dotti epatici o della loro confluenza (tab.I).





TABELLA I: Classificazione dei tumori biliari ilari sec. Bismuth e Corlette (Charles E. Kahn, 1995)

I tumori primitivi delle vie biliari, come riportato in letteratura, riconoscono un ottimale approccio diagnostico nell'integrazione di US, TC, colangiografie dirette [2,3,4].
Queste ultime procedure tuttavia, per il rischio di complicanze, specie settiche, dovrebbero essere limitate al trattamento dell'ittero, nonostante si enfatizzi la loro maggiore capacità nell'identificare l'estensione di lesioni di piccole dimensioni localizzate all'interno dei dotti epatici destro e sinistro.
Attualmente, infatti, l'evoluzione tecnologica della RM con la maggiore diffusione di macchine ad alto campo ed alti gradienti, provvisti di Hardware e Software avanzati, consente uno studio delle vie biliari con metodica non invasiva e senza utilizzo di mezzo di contrasto, sebbene persista rispetto alla CPRE e PTC una più bassa risoluzione spaziale.
Il quadro CPRM nei colangiocarcinomi è caratterizzato dalla presenza di un'ostruzione biliare netta ed improvvisa con marcata dilatazione delle vie biliari a monte.
La stenosi infatti si sviluppa molto lentamente e vi è tempo perché si crei una marcata dilatazione delle vie biliari. Le immagini dimostrano chiaramente il livello dell'occlusione, con evidenza anche delle vie biliari di calibro regolare a valle.
Dalla valutazione della distanza tra i due segmenti biliari, quello dilatato a monte e quello regolare a valle, si può verificare l'estensione della stenosi biliare, ottenendo informazioni anche sulle dimensioni stesse delle lesioni. Nelle stenosi a livello coledocico la CPRM permette una buona e costante definizione del livello dell'ostruzione in rapporto alla diretta visualizzazione del dotto cistico; nei tumori di Klatskin consente di definire la sede dell'ostruzione della via biliare, documentando la presenza dell'ostacolo al deflusso biliare a livello dell'epatico comune e/o a valle della confluenza, con interessamento più a monte dei dotti principali e delle convergenze secondarie.
L'occlusione si presenta nella maggior parte dei casi come una interruzione improvvisa del calibro delle vie biliari, in rapporto alla patologia neoplastica scirrosa infiltrante, che rappresenta il quadro più comune di neoplasia biliare.
Nella maggior parte dei casi la neoplasia si presenta alla RM di base, come una formazione irregolare a segnale isointenso, a ridosso della via biliare interessata, aspetto riferibile all'ispessimento parietale della più comune forma scirrosa.
Negli stadi più avanzati della malattia si può avere l'invasione del parenchima epatico contiguo, con l'identificazione di una formazione espansiva. La panoramicità della RM, al pari della TC, permette, infatti, una valutazione completa anche del parenchima epatico e quindi una stadiazione di tali neoplasie, a fronte di una maggiore incidenza sui costi [1,4,8].

CONCLUSIONI

Nella nostra esperienza l'algoritmo diagnostico delle neoplasie primitive delle vie biliari ha previsto l'esecuzione della RM con lo studio delle vie biliari immediatamente dopo l'accertamento di ostruzione effettuato con US e/o TC.
La perfetta sovrapponibilità tra i reperti ottenuti con CPRM e quelli apportati dalle colangiografie dirette (gold standard di riferimento), ci consente di affermare che in un breve futuro, il ruolo di queste ultime (in particolar modo dell'ERCP) potrebbe essere del tutto complementare, limitato alla verifica in casi dubbi (possibilità di ottenere biopsie) o come approccio terapeutico palliativo in casi inoperabili.
La RM, pertanto, si candida ad indagine conclusiva, non invasiva, in grado di ottimizzare l'iter diagnostico nei pazienti con stenosi biliare neoplastica.


BIBLIOGRAFIA

1. Cammarota T, Patologia acquisita delle vie biliari intraepatiche. Radiol Med, 2002
   
2. Smiths N, Imaging and staging of biliopancreatic malignancy: role of ultrasound. Ann Oncol, 1999
   
3. Ros PR, Intrhaepatic cholangiocarcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiology, 1988
   
4. Choi BI, Hilar cholangiocarcinoma comparative study with sonography and CT. Radiology, 1989
   
5. Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG et al: Complications of endoscopic retyrograde cholangiopancreatography (ERCP): a study of 10.000 cases. Gastroenterology, 1976.
   
6. Wellner BK, Delated biliary tract: evaluation with MR colangio-graphy with a T2-weighted contrast-enhanced Fats sequence. Radiology, 1991
   
7. Garretti L.: Vie biliari-Introduzione anatomo-patologica, Ecografia. Ed Liviana Medicina, Napoli 1993
   
8. Harewood GC, Cost analysis of magnetic resonance cholangiography in the management of inoperable hilar biliary obstruction. Am J Gastroenterol, 2002
   
   
   
   

ICONOGRAFIA



Fig. 1 Paziente affetta da epatopatia cronica HCV-correlata con reperto occasionale ecotomografico di dilatazione delle vie biliari intraepatiche dell'emisitema di sinistra.
TC senza (A) e con mezzo di contrasto (B): presenza di tessuto solido a debole ma evidente contrast enhancement in corrispondenza dell'origine del dotto epatico di destra (freccia).
La RM (FSPGR-T1) senza (C) e con m.d.c. (D) conferma il dato TC: la lesione mostra un maggiore evidenza per il superiore potere di risoluzione di contrasto della metodica.




Fig. 2 La colangio RM della stessa paziente dimostra vuoto di segnale a livello del dotto epatico principale destro (freccia) con dilatazione delle vie biliari a monte. Regolare il coledoco.
Diagnosi istologica: adenocarcinoma scarsamente differenziato della varietà periferica.




Fig. 3 Colangio RM pre-chirurgica (A) in paziente con dilatazione delle vie biliari intraepatiche ed ittero ostruttivo: stop a livello dell'epatico di destra e della confluenza (freccia). Regolari il coledoco ed il Wirsung: diagnosi radiologica, confermata intraoperatoriamente, di Klatskin IIIa (Bismuth-Corlette).
La colangio RM post-chirugica a sei mesi (B), mostra stenosi della confluenza (freccia) con dilatazione dei due emisistemi da recidiva di malattia. Si associa ascite neoplastica.






Fig. 4 Paziente asintomatica con reperto ecotomografico di dilatazione delle vie biliari intraepatiche di destra.
La RM (SSFSE-T2) (A) conferma il reperto ecotomografico (freccia).
La colangio RM (B) identifica il livello dell'ostruzione all'altezza dell'origine del dotto epatico di destra con normalità dell'emisistema di sinistra e del coledoco (freccia).
Controllo post-chirurgico con ERCP (C).