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ANATOMIA DELLE ARTERIE CORONARIE

Daniela Coser e Maurizio Centonze
U.O di Radiologia - Ospedale S. Chiara di Trento
Dipartimento di Radiodiagnostica dell'APSS di Trento


B) PRINCIPALI VARIANTI ANATOMICHE3
C) SEGMENTAZIONE DELL'ALBERO CORONARICO SECONDO L'AHA2,7


A) ANATOMIA NORMALE

La perfusione cardiaca è garantita dalle arterie coronarie (coronarie), che originano dalla radice dell'aorta. Gli osti coronarici sono situati in corrispondenza dei seni aortici di Valsalva: la coronaria destra si diparte dall'anteriore destro mentre la coronaria sinistra dall'anteriore sinistro, ad un livello leggermente più craniale rispetto alla prima1,2.
La coronaria destra, immediatamente dopo l'origine, decorre orizzontalmente tra l'auricola destra ed il tratto di efflusso del ventricolo destro, quindi si dirige inferiormente lungo il solco atrio-ventricolare destro o solco coronarico.
Dal tratto orizzontale nasce, come primo ramo, l'arteria del cono arterioso per l'irrorazione dell'infundibolo e della parete anteriore del ventricolo destro3.
Pochi millimetri a valle, nel 60% degli individui, emerge l'arteria del nodo del seno che decorre superiormente e posteriormente; nei rimanenti casi, tale arteria origina dal tratto prossimale della circonflessa, ramo di suddivisione della coronaria sinistra3. Nei settori medio-distali, la coronaria destra emette alcuni rami anteriori per la parete libera del ventricolo destro e per il margine acuto. Arrivata in prossimità dell'incrocio tra il solco atrio-ventricolare posteriore e quello inter-ventricolare posteriore (crux cordis), la coronaria destra emette generalmente il ramo discendente posteriore, che decorre nel solco inter-ventricolare posteriore, e l'arteria per il nodo atrio-ventricolare. Dal ramo discendente posteriore originano arterie perforanti settali che assicurano la perfusione del terzo posteriore del setto inter-ventricolare, potendone irrorare anche la porzione anteriore nei casi in cui vi sia un'arteria discendente anteriore - ramo di suddivisione della coronaria sinistra - poco sviluppata2,3. Nel modello circolatorio cardiaco a cosiddetta dominanza destra (85% dei soggetti circa), la coronaria destra continua anche lungo il solco atrio-ventricolare sinistro dando rami postero-laterali che perfondono la parete posteriore del ventricolo sinistro2,3. Nel 7% circa degli individui vi è una dominanza bilanciata: il ramo discendente posteriore origina dalla coronaria destra mentre i rami per la parete posteriore del ventricolo sinistro originano dalla circonflessa; nel restante 8% dei casi (dominanza sinistra), la perfusione della superficie diaframmatica del ventricolo sinistro e della porzione posteriore del setto inter-ventricolare è garantita unicamente dalla coronaria sinistra3.

La coronaria sinistra è solitamente di calibro maggiore rispetto alla controlaterale e comincia con un tronco comune di lunghezza variabile da pochi mm a 1-2 cm che decorre in direzione orizzontale; quindi si divide nell'arteria discendente anteriore e nella circonflessa1-3.
Nel 37% dei Soggetti, dal tronco comune nasce anche un terzo ramo, denominato intermedio, con decorso simile a quello del primo ramo diagonale della discendente anteriore1.
L'arteria discendente anteriore inizialmente si dirige dietro il tronco comune dell'arteria polmonare, quindi alla sinistra di questo, coperta dall'auricola sinistra, verso il solco inter-ventricolare anteriore, decorrendovi fino all'incisura dell'apice cardiaco; a questo livello solitamente piega sulla faccia diaframmatica.
La discendente anteriore dà origine ai rami perforanti settali che perfondono la porzione anteriore del setto inter-ventricolare ed ai rami diagonali, presenti in numero variabile (generalmente 2), che irrorano la parete anteriore del ventricolo sinistro2.
La arteria circonflessa, subito dopo l'origine, si porta sotto l'auricola dell'atrio sinistro e percorre, con decorso pressoché verticale, il solco atrio-ventricolare di sinistra (Figura 4); da essa prendono origine i rami per il margine ottuso (generalmente 2-3)2.
La circonflessa perfonde la parete laterale del ventricolo sinistro



 
B) PRINCIPALI VARIANTI ANATOMICHE3

Le anomalie di origine e decorso delle coronarie hanno una prevalenza dello 0,85%; tuttavia, il loro riconoscimento è di estrema importanza poiché in circa il 20% dei casi possono essere responsabili di ischemia o infarto miocardico e talora addirittura di morte improvvisa in Soggetti giovani adulti4. Le anomalie sono generalmente associate a cardiopatie congenite ed a presenza di valvola aortica bicuspide. In ordine di frequenza si osservano l'origine della circonflessa dalla coronaria destra o direttamente dal seno di Valsalva di questo lato e l'assenza del tronco comune della coronaria sinistra con origine autonoma della discendente anteriore e della circonflessa dal seno di Valsalva sinistro (0,41% dei Soggetti)1. Nella maggior parte delle evenienze la circonflessa anomala ha un decorso retro-aortico rispetto al solco atrio-ventricolare di sinistra e pertanto è priva di rilevanza clinica5. Un'anomalia più rara, ma clinicamente assai significativa, è rappresentata dall'origine della coronaria destra dal seno aortico di Valsalva sinistro o dal tronco principale della coronaria sinistra: in tale evenienza, infatti, il vaso nel suo decorso verso destra si situa generalmente tra la radice aortica ed il tratto di efflusso del ventricolo destro o il tronco polmonare, esponendosi pertanto alla compressione ab estrinseco, specie durante l'attività fisica5. Tra le anomalie meno frequenti si ricordano l'origine del tronco principale di sinistra o della discendente anteriore direttamente dal seno aortico di Valsalva destro o dalla coronaria destra, l'origine del tronco principale di sinistra dall'arteria polmonare, le fistole tra le coronarie ed il ventricolo destro o il seno coronarico ed, infine, le fistole tra le coronarie e le arterie bronchiali6.



 
C) SEGMENTAZIONE DELL'ALBERO CORONARICO SECONDO L'AHA2,7

L'AHA ha schematicamente suddiviso l'albero coronarico in 16 segmenti8.
I tratti prossimale, intermedio e distale della coronaria destra sono rispettivamente i segmenti 1, 2 e 3; il segmento 4 corrisponde alla discendente posteriore.
Il tronco comune della coronaria sinistra corrisponde al segmento 5 mentre i segmenti 6, 7 e 8 rispettivamente alle porzioni prossimale, intermedia e distale della discendente anteriore; il primo e secondo ramo diagonale di quest'ultima sono i segmenti 9 e, rispettivamente, 10. L'eventuale presenza di un ramo intermedio ad origine dal tronco comune di sinistra identifica il segmento 16.
La circonflessa viene divisa in due tratti, prossimale e distale (segmenti 11 e 13; generalmente da essa si dipartono almeno due rami marginali (segmenti 12 e 14;
Un eventuale ramo postero-laterale sinistro viene denominato segmento 15.


Bibliografia

  1. Schmitt R, Frohner S, Brunn J, Muller M, Coblenz G, Fellner F, Christopoulos G, Kerber S. Mehrzeilen-Spiral-CT der Koronarienarterien: Ubersichtliche Gefassdarstellung unter Verwendung einer Standard-Software. Rontgenpraxis 2002; 54: 127-140.
  2. Cademartiri F, Marano R, Luccichenti G, Mollet N, Nieman K, De Feyter PJ, Krestin GP, Bonomo L. Anatomia normale del circolo coronarico con Tomografia Computerizzata multistrato a 16 canali. Radiol Med 2004; 107: 11-23.
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  6. Ropers D, Moshage W, Daniel WG, Jessl J, Gottwik M, Achenbach S. Visualization of coronary artery anomalies and their anatomic course by contrast-enhanced electron beam tomography and three-dimensional reconstruction. Am J Cardiol 2001; 87 (2): 193-7.
  7. Kopp A. Heart and coronary arteries. In: Bonomo L, Foley DW, Imhof H, Rubin G. Multidetector computed tomography technology: Advances in Imaging Techniques, pag 39-55. Royal Society of Medicine Press, London, 2003.
  8. Detre KM, Wright E, Murphy ML,Takaro T. Observer agreement in evaluating coronary angiograms. Circulation 1975; 52: 979-86.
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