A.A Stabile Ianora, V. Lorusso
Di.M.I.M.P. - sezione di diagnostica per immagini - Universita' degli Studi di Bari
A partire dalla fine degli anni '80 l'avvento della TC spirale (TCss) o volumetrica a singolo strato ha radicalmente modificato lo studio del distretto epatobiliare per la possibilita' di eseguire scansioni contigue di ampi volumi corporei in apnea, durante una singola acquisizione.
L'acquisizione volumetrica ed i ridotti tempi di scansione hanno imposto una rigorosa ottimizzazione della scelta del mdc e degli schemi metodologici per la sua somministrazione nello studio delle principali patologie del distretto epatobiliare.
Nello studio del fegato la TCss ha permesso di ottenere scansioni in un intervallo di tempo di soli 20-30 secondi, rendendo possibile l'acquisizione di due distinte fasi (tecnica bifasica), dopo l'iniezione di mdc:
- una fase arteriosa dopo 25-30 secondi;
- una fase venosa dopo 55-60 secondi.
I reali vantaggi della metodica rispetto alla TC convenzionale si possono sintetizzare in tre punti:
1) maggiore velocità di scansione che minimizza gli artefatti da movimento;
2) continuità di scansione che elimina le sovrapposizioni tra gli strati;
3) possibilità di effettuare scansioni nelle diverse fasi vascolari.
La TCss con le sue innovazioni tecnologiche ha offerto nuove opportunità nell'ambito clinico.
Numerosi studi condotti utilizzando la TCss hanno dimostrato un incremento nella percentuale di identificazione delle lesioni focali sia benigne che maligne.
In particolar modo la TCss con tecnica bifasica, in relazione al comportamento contrastografico delle lesioni in fase arteriosa e venosa, ha facilitato il riconoscimento di noduli di HCC e di metastasi epatiche sia ipervascolarizzate come quelle da melanoma che ipovascolarizzate come quelle da carcinoma broncogeno.
Nei casi tipici di HCC la TCss ha mostrato lesioni ipervascolarizzate in fase arteriosa, per la presenza di un ricco neocircolo arterioso e lesioni ipovascolarizzate in fase venosa portale a causa del rapido wash-out del mezzo di contrasto.
Tuttavia, nonostante il suo esteso impiego nella pratica clinica, la TCss non consente di ottenere voxels isotropici e di effettuare studi multifasici di ampi volumi corporei con spessori di strato subcentimetrici.
Il principale limite della TCss è rappresentato proprio dalla difficoltà di riconoscere piccole lesioni epatiche sia ipo che ipervascolarizzate di dimensioni inferiori ad 1 cm.
Nel corso degli anni '90, l'avvento delle apparecchiature TC multidettetore (TCms) ha permesso di superare i limiti imposti dalla TCss dove i raggi X colpivano una singola corona di detettori distribuiti lungo il piano x e y, con conseguente perdita di informazioni lungo l' asse z.
I vantaggi tecnici rispetto alla TCss sono:
- Tubi radiogeni più potenti con maggiore capacità termica.
- Miglioramento della risoluzione temporale: rispetto alla TCss a parità di volume da coprire, spessore di strato, pitch ed esposizione, un apparecchio in grado di eseguire 4 strati per rotazione in 0,5 secondi, esegue lo studio 8 volte più velocemente.
- Miglioramento della risoluzione spaziale lungo l' asse z: la velocità di scansione permette di coprire ampi volumi corporei con strati di spessore subcentimetrico con conseguente riduzione degli artefatti da volume parziale.
- Voxel isotropico: la possibilità di effettuare spessori di strato ridotti consente di disporre della medesima risoluzione spaziale lungo l' asse z e nel piano assiale x-y; in questo modo si ottengono ricostruzioni di elevata qualità e dettaglio anatomico con la medesima risoluzione delle scansioni assiali di origine.
L'impiego della TCms ha reso possibile l'esame del parenchima epatico in un intervallo di pochi secondi, permettendo uno studio multifasico che prevede nell'ambito della fase arteriosa dominante, l'acquisizione di una fase più precoce (dopo 15-20 secondi dall'inizio dell'iniezione di mdc), di una fase arteriosa più tardiva (30-35 secondi dopo l'iniezione di mdc) e di una fase venosa portale (55-60 secondi dall'inizio dell'iniezione di mdc).
Il ritardo di inizio delle scansioni è determinato utilizzando di solito due sistemi:
- il bolus test che si basa sulla misurazione del tempo di transito di circa
il 20% del bolo principale di mdc nella regione di interesse (aorta
addominale, subito al di sotto dell'origine del tronco celiaco).
Il tempo necessario per raggiungere il picco di enhancement
rappresenta il ritardo utilizzato per la scansione principale.
- la tecnica del bolus tracking consente invece di effettuare in maniera
automatica ed in tempo reale la sincronizzazione della scansione al
passaggio del mdc nel vaso di interesse. Infatti al raggiungimento
del picco di enhancement ha inizio la scansione e vengono
contemporaneamente monitorati l'acquisizione dinamica e l'iniezione
del mdc.
I vantaggi che ne derivano riguardano:
- l'imaging oncologico e non oncologico con la possibilità di
riconoscere le piccole lesioni e di effettuare accurate stadiazioni.
- l'imaging vascolare con la possibilità di effettuare dettagliati studi di
tipo angiografico del distretto arterioso e venoso epatico anche in
condizioni di urgenza ed emergenza.
- l'imaging biliare con la possibilità di accurate valutazioni pre e
post-operatorie.
Nell'ambito dell'imaging oncologico, la TCms con tecnica trifasica, caratterizzata da scansioni più veloci ha permesso una più accurata e precisa valutazione e caratterizzazione delle lesioni epatiche ipervascolarizzate.
Anche se in letteratura i risultati sono discordanti, lo studio multifasico del fegato con una doppia fase arteriosa ha mostrato una maggiore sensibilità (86%) rispetto alla singola fase arteriosa tardiva (78%) nel riconoscimento dei noduli di HCC.
La possibilità di effettuare scansioni a strato sottile, l'alta risoluzione spaziale lungo l'asse z e la possibilità di avere ricostruzioni di elevata qualità, hanno incrementato l'accuratezza diagnostica, consentendo la precisa localizzazione di piccole lesioni sia ipo che ipervascolarizzate come i noduli di HCC (Fig.1) e le metastasi epatiche (Fig. 2).
Fig.1 Epatocarcinoma del lobo sinistro del fegato. In sede sottocapsulare (freccia), è evidente piccola lesione nodulare
Fig. 2 Metastasi epatica da carcinoma broncogeno. Scansione assiale (a) e coronale (b). In corrispondenza del lobo destro è evidente piccola lesione rotondeggiante ipovascolarizzata (frecce).
Nell'imaging vascolare la TCms, per la sua capacità di eseguire uno studio multifasico del fegato e di fornire ricostruzioni multiplanari di tipo agiografico di elevata qualità, consente un accurato studio della vascolarizzazione artero-venosa.
Nei pazienti affetti da Telangectasia Emorragica Ereditaria (TEE) la possibilità di ottenere una chiara separazione temporale tra le fasi arteriosa, arteriolare e venosa, e la conseguente differente modalità di opacizzazione dei vasi arteriosi, venosi e del parenchima ha reso possibile il riconoscimento e la caratterizzazione delle complesse alterazioni vascolari epatiche:
- la presenza e il tipo di shunts;
- la presenza di disordini perfusivi;
- la presenza di lesioni vascolari;
- la presenza di segni indiretti di ipertensione portale;
- la presenza di varianti anatomiche delle strutture vascolari epatiche.
La TCms ha assunto un ruolo di primaria importanza anche nella selezione dei potenziali donatori d'organo e nella valutazione dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato.
La metodica è in grado di riconoscere condizioni anatomiche a carico del distretto vascolare e biliare, che rappresentano controindicazioni all'espianto d'organo: presenza di trombosi della vena porta e della vena mesenterica superiore, presenza di varici periepatiche e pericavali che potrebbero sanguinare durante la resezione, presenza di arterie epatiche accessorie o triforcazione della vena porta e del dotto coledoco che richiedono multiple anastomosi.
Nei pazienti da sottoporre a trapianto la metodica permette di riconoscere varianti anatomiche come quelle a carico dell'arteria epatica mentre nei pazienti già sottoposti a trapianto di fegato, la TCms rappresenta una tecnica non invasiva che consente una precoce identificazione delle complicanze post-operatorie come la stenosi o la trombosi dell'arteria epatica e permette inoltre di valutare la presenza e l'estensione del danno parenchimale.
Nell'ambito dell'imaging biliare la TCms permette la visualizzazione delle vie biliari intra ed extraepatiche solo se dilatate come nei casi di ittero ostruttivo consentendo di definire il livello dell'ostruzione e l'eventuale causa.
Nei pazienti non itterici lo studio TCms delle vie biliari può essere eseguito dopo somministrazione orale di mdc epatotropo (colangio-TC) (Fig.3).
Fig. 3 Colangio-TC. (a) in corrispondenza delle vie biliari intraepatiche di destra è evidente piccolo calcolo di 3 mm di diametro (freccia). (b) ricostruzione MIP. Piccoli calcoli in corrispondenza del coledoco terminale (freccia).
La colangio-TC associata alle ricostruzioni tridimensionali è soprattutto impiegata per ricercare eventuali malformazioni della colecisti e delle vie biliari in pazienti candidati alla colecistectomia o nella selezione di potenziali donatori d'organo.
Nei soggetti sottoposti a colecistectomia per via laparoscopica le immagini ricostruite rendono possibile l'individuazione dei rapporti tra le clips chirurgiche e la via biliare principale e la persistenza di eventuali calcoli residui.
In conclusione, nello studio del fegato e delle vie biliari, le apparecchiature multidetettore hanno ulteriormente incrementato le potenzialità diagnostiche dell' indagine nella pratica clinica.
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