LE VENE POLMONARI

M. Centonze
U.O. di Radiologia - Ospedale S. Chiara di Trento


Introduzione

Una delle applicazioni non coronariche emergenti della TC spirale multidetettore (MDCT) è rappresentata dalla valutazione delle vene polmonari (VP), la cui deconnessione elettrica dall'atrio sinistro (AS) è in molti casi efficace per la risoluzione della fibrillazione atriale (FA) non responsiva al trattamento farmacologico. L'ablazione percutanea con radiofrequenza (RFCA) del tratto distale delle VP, sede di foci aritmogeni che innescano la FA, è una procedura in grande sviluppo, che si contrappone al più invasivo e costoso intervento chirurgico di compartimentalizzazione atriale (Cox-Maze procedure). Il successo del trattamento percutaneo dipende soprattutto dalla precisa conoscenza della complessa anatomia delle VP e dell'AS, garantito dallo studio con MDCT, in virtù delle sue elevatissime risoluzioni temporale e, soprattutto, spaziale.

INDICAZIONI ALL'ESAME MDCT DELLE VP E DELL'AS
La FA è la più frequente aritmia cardiaca e consiste in una propagazione rapida e disorganizzata dell'impulso elettrico nelle camere atriali, che impedisce il normale controllo da parte del nodo seno-atriale, compromettendo la normale funzionalità meccanica degli atri1, la cui scarsa motilità può favorire la formazione di coaguli con elevato rischio trombo-embolico. La terapia farmacologica, che punta al controllo del ritmo ventricolare, al mantenimento di quello sinusale ed alla riduzione del rischio embolico, in numerosi casi di FA parossistica o cronica si rivela inefficace. Recentemente per il trattamento di queste forme di FA si sta proponendo la tecnica di RFCA attraverso la quale viene realizzata un'alterazione del substrato atriale attivo dal punto di vista elettrico. Come risulta da numerose evidenze sperimentali2,3, sono state individuate attività elettriche anomale in corrispondenza della porzione vestibolare, ostiale e pre-ostiale delle VP. La creazione con RFCA di lesioni transmurali lineari che circoscrivano gli osti delle VP, bloccando la trasmissione degli impulsi elettrici da essi provenienti, costituisce il nuovo fronte terapeutico, particolarmente efficace nelle forme di FA parossistica, con ben l'80% di successo ad 1 anno dal trattamento4,5.
La precisa collocazione dei punti di ablazione sulla parete dell'AS è fondamentale non solo per il successo della procedura ma anche per la riduzione delle complicanze, soprattutto la stenosi delle VP che può determinare quadri di ipertensione polmonare e, nei casi più gravi, di infarto parenchimale6-8.
A tale scopo sono stati sviluppati dei sistemi di navigazione endo-atriale, non fluoroscopici, in grado di correlare in vivo le informazioni elettriche, acquisite da cateteri, con la ricostruzione anatomica: in tal modo si generano mappe elettro-anatomiche tridimensionali, che facilitano l'individuazione dei siti da trattare (Fig. 1). La creazione di tali mappe è però piuttosto lunga e noiosa e le immagini risultanti hanno una risoluzione spaziale piuttosto scadente. E' pertanto molto utile anticipare a questo mappaggio elettro-anatomico un imaging a più elevata risoluzione, attualmente garantito dalla MDCT9,10. Anche lo studio per la ricerca di eventuali complicanze post-RFCA viene agevolmente effettuato con questa metodica8.

PROTOCOLLO DI STUDIO DELL'AS E DELLE VP
Presso l'Unità Operativa di Radiologia dell'Ospedale S. Chiara di Trento gli esami cardio-TC dedicati alla valutazione delle VP e dell'AS vengono eseguiti con apparecchiatura MDCT a 16 strati (MX 8000 IDT®, Philips Medical System). Viene effettuata la sola fase contrastografica con i parametri tecnici riportati in Tabella.



Sulla immagine di centratura (scout view) viene posizionato il volume da analizzare, che si estende dalla biforcazione tracheale alla base del cuore, in direzione cranio-caudale. L'esame dura circa 10-13 s, a seconda delle dimensioni del cuore, durante i quali il Paziente viene invitato a mantenere l'apnea inspiratoria.
Attraverso una vena dell'arto superiore, con un ago di 18-20 G viene somministrato il mezzo di contrasto (mdc) mediante una pompa automatica equipaggiata con due siringhe montate in parallelo. Si iniettano circa 100 ml di mdc, ad elevata concentrazione di iodio, con velocità di 4 ml/s, cui seguono circa 40 ml di soluzione fisiologica alla stessa velocità (bolus chaser), ciò che consente da un lato di mantenere una costante ed ottimale opacizzazione delle VP e dell'AS e dall'altro di sfruttare tutto il mdc somministrato, con notevole riduzione del volume totale (-20/40%). Numerosi articoli in Letteratura11-13 attribuiscono inoltre al bolus chaser una netta riduzione dell'attenuazione nella vena cava superiore, nell'atrio e nel ventricolo di destra, che spesso determina marcati artefatti, tali da limitare la valutazione delle VP di destra. Dopo aver posizionato nel centro dell'AS una regione di interesse (ROI) viene effettuata, nella stessa posizione, una serie di scansioni dinamiche, ad intervalli consecutivi di 2 s e basso milliamperaggio (20-40 mAs), durante le quali viene iniettato il bolo di mdc (bolus tracking): quando il valore di attenuazione della ROI supera quello pre-definito di +100 Unità Hounsfield, il tavolo porta-Paziente si sposta automaticamente nella posizione di partenza per l'inizio della acquisizione
spirale. Il bolus tracking garantisce la massima opacizzazione del bersaglio anatomico (VP e AS). La scelta del mdc (elevata concentrazione di iodio) e dei parametri di infusione (elevata velocità di flusso) è strettamente subordinata alla struttura anatomica da esaminare: l'enhancement dei vasi e delle camere cardiache dipende fondamentalmente dalla velocità di infusione e dalla concentrazione di iodio del mdc14.
Quando possibile, è preferibile ricostruire le immagini mediante la sincronizzazione retrospettiva con il tracciato elettrocardiografico (gating retrospettivo), che riduce gli artefatti da movimento dovuti alla pulsatilità cardiaca, anche se per lo studio delle VP e dell'AS il ricorso al gating non è obbligatorio, come accade invece per un esame MDCT delle arterie coronarie.

ANALISI DELLE IMMAGINI
L'analisi delle immagini viene effettuata con una workstation dedicata (Mx View, Philips Medical System). Vengono innanzitutto valutate le immagini native sul piano assiale che hanno uno spessore effettivo di 2 mm (Fig. 2). Informazioni più accurate e dettagliate sull'anatomia dell'AS e delle VP vengono fornite dalle ricostruzioni multiplanari (MPR) con algoritmo a proiezione di massima intensità (MIP). Utilizzando la medesima tecnica vengono tracciati gli assi antero-posteriore, latero-laterale e cranio-caudale dell'AS secondo il metodo proposto da Ho e Coll.15. Le ricostruzioni MPR/MIP consentono inoltre di: stabilire l'angolazione del setto inter-atriale che, prima del trattamento di RFCA, deve essere oltrepassato dal catetere, da destra a sinistra; ricostruire con esattezza orientamento spaziale e direzione delle VP, grazie alla possibilità di inclinare lo slab, di spessore variabile da 2 a 20 mm, lungo l'asse di maggior sviluppo di ogni singolo vaso. Conseguentemente, risulta assai accurata la valutazione del calibro e della morfologia degli osti delle VP e, soprattutto, il rilievo di rami confluenti in prossimità della giunzione veno-atriale (branching precoce; fig. 3). Con analoghe ricostruzioni MPR/MIP è altresì agevole il riconoscimento di eventuali rami accessori - più spesso a destra - o tronchi comuni - variante anatomica rilevabile esclusivamente a sinistra16.
Tutte queste informazioni sono di estrema rilevanza per l'Elettrofisiologo i cui sistemi di mappaggio elettro-anatomico, anche se molto sofisticati, non sono quasi mai in grado di differenziare un branching precoce da rami soprannumerari e tronchi comuni. Più in generale, la precisa conoscenza da parte del Clinico dell'anatomia ostiale e pre-ostiale è assolutamente fondamentale poichè il trattamento di RFCA deve limitarsi alla deconnessione elettrica degli osti di tutte le VP, ivi compresi i rami soprannumerari, e nello stesso tempo evitare il branching precoce o i tronchi comuni; un errato trattamento su questi ultimi può causare una stenosi vasale con possibile ischemia del parenchima polmonare a monte9,10,17. In tale ottica sono molto utili anche le ricostruzioni Volume Rendering che garantiscono una visione epicardica d'insieme dell'AS e delle VP, immediata ed intuitiva10,18 (Fig 4). Non va sottovalutato neppure il ruolo dell'endoscopia virtuale (Voyager) che fornisce una visione dall'interno della camera atriale: da tale prospettiva si possono effettuare misurazioni dei diametri e del calibro degli osti delle VP, dello spessore del tessuto miocardico che separa gli osti (saddle e ridge) e valutare i rapporti tra le VP di sinistra e l'orifizio dell'auricola, la cui deconnessione elettrica dall'AS è in grado di determinarne la paralisi con possibile formazione di trombi (Fig. 5). In tal modo l'Elettrofisiologo sarà in grado di scegliere i cateteri più idonei per il trattamento di RFCA10.

Conclusioni
L'esame MDCT dell'AS e delle VP e la successiva fase di post-processing delle immagini rappresentano tappe assolutamente irrinunciabili nella programmazione di un trattamento di RFCA della FA. Solo la precisa conoscenza della complessa anatomia regionale garantita dalla MDCT consente di migliorare le possibilità terapeutiche della RFCA in termini di efficacia ed efficienza, limitandone le complicanze.

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Iconografia



Fig. 1: mappa elettro-anatomica dell'atrio sinistro (AS), realizzata con sistema CARTO® (Biosense Webster, J&J). Le strutture tubulari di diverso colore che afferiscono all'AS rappresentano le vene polmonari.



Fig. 2: esempio di immagine nativa, la cui valutazione rappresenta il primo step dell'analisi del volume acquisito. Atrio sinistro (AS); vene polmonari (frecce).



Fig. 3: ricostruzione MPR/MIP sul piano coronale obliquo. Tali ricostruzioni forniscono una più accurata valutazione del calibro, del decorso e del branching delle vene polmonari. Vena polmonare inferiore destra con branching precoce (frecce di diversi colori).



Fig. 4 : ricostruzione Volume Rendering dell'AS e delle VP in varie viste. Le immaginini forniscono al Clinico una visione di insieme immediata ed intuitiva della regione anatomica oggetto dello studio e del successivo trattamento di ablazione percutanea.



Fig. 5: immagine di angioscopia virtuale (Voyager). Gli osti delle due VP di sinistra (frecce) sono separate da un sottile ponte di tessuto miocardico mentre una cresta di miocardio (ridge) divide la regione vestibolare dall'orifizio dell'auricola sinistra (OA).