PATOLOGIA OCCLUSIVA DEL DISTRETTO AORTO-ILIACO-FEMORALE. ANGIO-RM VERSUS ANGIOGRAFIA DIGITALE. DATI PRELIMINARI

S. Perrone, I. Scarnera, M. Di Monte, M. Stefanelli
S.C. di Diagnostica per Immagini, A.O. "C.Panico" Tricase (Le)


Introduzione

La patologia cronico-ostruttiva del circolo arterioso periferico dipende nella maggior parte dei casi dalla malattia aterosclerotica.
L'arteriosclerosi è una patologia sistemica coinvolgente il sistema cardio-vascolare nella sua interezza; la sua frequenza è in continuo aumento nella popolazione adulta nei paesi occidentali industrializzati.
Indagini epidemiologiche indicano un aumento della prevalenza della malattia aterosclerotica in relazione all'aumento dell'età, con valori di prevalenza del 20% nei pazienti di età superiore ai 65 anni (1).
La lesione elementare è rappresentata dalla placca aterosclerotica, che dal punto di vista anatomo-patologico è costituita da un accumulo focale, prevalentemente lipidico, avvolta da un cappuccio fibroso posto in sede subintimale (2, 3).
A livello dei vasi di medio e piccolo calibro del distretto periferico la sola presenza della placca aterosclerotica determina la stenosi significativa del vaso stesso, con conseguenze emodinamiche di insufficienza del distretto vascolare posto a valle della sede di stenosi.
In tali condizioni si verificano clinicamente eventi caratterizzati da dolore e functio-lesa del tessuto rifornito dal vaso (claudicatio intermittens).
Il grado di deterioramento della prestazione è direttamente proporzionale al grado della stenosi e inversamente proporzionale alla riserva funzionale costituita dai circoli collaterali presenti e funzionanti in quel territorio.
Il distretto vascolare più frequentemente interessato è quello periferico sottoaortico comprendente tutta la vascolarizzazione dell'arto inferiore.
Alcuni studi recenti riportano che la patologia vascolare del distretto periferico (PVD) si rende responsabile, ogni anno negli Stati Uniti, di 50.000-60.000 trattamenti di angioplastica, di 110.000 interventi di protesi vascolari e di 100.000 interventi di amputazione (4, 5).
Poiché la PVD riflette la natura sistemica dell'aterosclerosi, essa è frequentemente associata con la patologia dei distretti coronario, renale e carotideo.
La localizzazione della malattia aterosclerotica a livello aorto-iliaco è più frequente nei pazienti fumatori di età compresa tra 40-60 anni (6).
I dati epidemiologici suddetti vanno inseriti inoltre nella più complessa epidemiologia dei fattori di rischio della malattia aterosclerotica, a tal proposito viene riportata in letteratura una maggiore frequenza della PVD nei pazienti diabetici, o con insufficienza renale.
Allo stato attuale l'iter diagnostico nell'inquadramento della PVD consiste, in prima istanza nella esecuzione di esami non invasivi che includono le misurazioni pressorie distrettuali e le indagini Doppler.
Questi metodi misurano la severità della malattia ed aiutano a localizzare la patologia nell'ambito del distretto interessato.
Se i test non invasivi indicano che il sintomo è causato da un danno vascolare emodinamicamente significativo, si prosegue l'iter diagnostico con indagini di II livello.
Il secondo livello diagnostico prevede l'esecuzione di un esame panoramico, altamente sensibile e specifico, che fornisce al clinico la visualizzazione dell'albero vascolare arterioso, dando indicazioni precise della sede, lunghezza e gravità della stenosi.
Tali informazioni sono necessarie ai fini del successivo "programma" di rivascolarizzazione.
L'angiografia digitale convenzionale (AD) con sottrazione d'immagine è da tempo considerata la modalità di scelta che può indirizzare il chirurgo vascolare verso la terapia più opportuna (7,8).
Tale metodica è considerata in letteratura il gold standard per la valutazione dei pazienti con patologia vascolare periferica (1,9), essa presenta infatti elevata accuratezza diagnostica nella diagnosi di sede, estensione e grado di stenosi e risulta soddisfare pienamente il chirurgo vascolare ai fini della pianificazione terapeutica (10).
Essa risulta tuttavia gravata da diversi inconvenienti che ne limitano l'uso routinario.
Sebbene il rapporto costo/beneficio, inerente l'esposizione a radiazioni ionizzanti sia in definitiva favorevole, i pazienti con PVD sono ad elevato rischio per l'uso di mezzi di contrasto iodati, sia perché le dosi utilizzate nella DSA sono elevate (ciò è dovuto alle multiple iniezioni spesso necessarie per opacizzare tutto l'albero periferico) sia perché in seguito a coesistenti danni renali sono esposti a maggiore rischio di nefrotossicità transitorie o permanenti.
La metodica inoltre è gravata da discreta invasività, per l'accesso percutaneo trans-femorale, e da possibili, non rare complicanze, quali ematomi parietali, dissezioni intimali e microembolie; ad esse si aggiungono le generiche complicanze da ipersensibilità ai m.d.c..
Non per ultimi bisogna considerare gli alti costi delle procedure angiografiche che possono aumentare sensibilmente nei casi di complicanze procedurali, che richiedono ospedalizzazione prolungata del paziente trattato (11, 12).
A causa delle limitazioni suddette, c'è stato e vi è tuttora un grande interesse scientifico sulle possibili applicazioni delle tecniche angio-RM nello studio della patologia vascolare periferica.
I risultati ottenuti con le prime esperienze di angio-RM (tecnica TOF e tecnica PC) erano incoraggianti ma gravati da lunghi tempi di acquisizione e impegno macchina e numerosi artefatti (26).
Negli ultimi 10 anni sono stati raggiunti importanti traguardi grazie a tecniche sofisticate di angiografia tridimensionale con RM con uso di gadolinio (13).
Tali tecniche si basano sull'utilizzo di sequenze veloci T1 pesate, volumetriche, ad eco di gradiente, associate all'uso di m.d.c. paramagnetico (chelati del gadolinio).
La capacità del gadolinio di accorciare il T1 del sangue è il presupposto alla base di tale tecnica che unitamente all'utilizzo di apparecchiature ad alto campo magnetico statico e gradienti potenti e rapidi, permette lo studio di distretti vascolari anche periferici.
Inoltre grazie a software che permettono un rapido spostamento del tavolo è possibile effettuare in un unico esame valutazioni dell'aorta addominale fino al III distale delle arterie tibiali (14,15).
In questo lavoro presentiamo la nostra esperienza preliminare sullo studio del circolo periferico degli arti inferiori con angio-RM nei pazienti con arteriopatia cronica ostruttiva confrontando tale tecnica con l'angiografia digitale.

Materiali e metodi

Sono stati esaminati 25 pazienti di età compresa tra 55 e 84 anni con segni clinici di patologia occlusiva del circolo periferico.
Tutti i pazienti provenivano dal reparto di Chirurgia Vascolare, dove erano già stati valutati clinicamente e con eco-Doppler di screening dei vasi periferici.
2 pazienti erano portatori di stent endovascolare e 1 era portatore di by-pass aortofemorale.
5 pazienti erano affetti da diabete mellito e 5 avevano insufficienza renale di grado moderato.

ANGIOGRAFIA DIGITALE
L'angiografia digitale è stata effettuata con angiografo Philips BV 300 PLUS Series, utilizzando l'approccio transfemorale.
Il posizionamento di un catetere 5 F è stato effettuato in aorta cranialmente alla biforcazione. Si sono iniettati 20 ml di contrasto iodato non ionico (Ultravist 300) per la visualizzazione dell'albero iliaco-femorale e 30 ml per le regioni poplitee e crurali.
Il flusso utilizzato è stato in media di 10 ml/sec.

ANGIOGRAFIA CON RM
Gli esami di RM sono stati eseguiti con apparecchiatura RM PHILIPS NT 10 1 T con potenza massima dei gradienti di 23 mT/M e risalita di 105 mT/M (Power Trak 3000).
Si è utilizzata la tecnica Moby-Trak con spostamento automatico del tavolo porta paziente.
L'area di interesse dall'aorta addominale alla caviglia è stata studiata con tre pacchetti di acquisizione, il cui allineamento è stato adattato al decorso dei vasi.
Tramite lo spostamento del lettino si sono studiati pertanto i tre assi vascolari:
I aorto-iliaco, II femoro-popliteo e III tibio-peroniero.
La bobina Body è stata utilizzata per la trasmissione e ricezione del segnale nel I e II tratto, mentre per lo studio del tratto tibio-peroniero si è utilizzata la bobina di superficie del tipo Phased-array.
I pazienti sono stati posizionati supini feet-fist, con arti superiori lungo il torace.
Si è effettuata immobilizzazione passiva delle caviglie tramite bendaggio a fascia.
Piccoli cuscini amagnetici sono stati posizionati all'altezza del ginocchio per migliorare l'allineamento vascolare.
Previo incannulamento di una vena cubitale del gomito il paziente è stato collegato ad iniettore automatico (Med Rad).
Il m.d.c. utilizzato è stato Multihance (BRACCO).



Fig 1 - Posizionamento del paziente su tavolo mobile.

Le immagini di centraggio, per l'esatta localizzazione delle arterie periferiche, sono state ottenute con tecnica 2D TOF eseguita secondo piani assiali con ricostruzioni in coronale nei tre step di studio.
Tale sequenza ha una durata di circa 3 minuti.
Successivamente, la tecnica prevede l'utilizzo di una sequenza T1 FFE 2D per il calcolo del tempo di circolo, "bolus test".
Un bolo di 5 ml di gadolinio, seguito da 15 ml di soluzione salina, viene iniettato con flusso di 1 ml/sec.
Il tempo di circolo viene calcolato deducendo il tempo di massima concentrazione del m.d.c. nell'aorta sottorenale, sulla base della curva di concentrazione dinamica.
La mappa arteriosa degli arti inferiori e dell'asse aorta-iliaco viene infine ottenuta sfruttando la continua e prolungata infusione del m.d.c. durante i rapidi movimenti del lettino porta paziente.
Le immagini sono ottenute con tecnica Angio RM FFET1 3D con i seguenti parametri:
TR = 4,5; TE = 1,54; FA = 35; NSA = 1; 3 STACK (slice 60, s.thickness 1,70, FOV 430; matrice 256 per 512).
Tale tecnica prevede due fasi di studio: precontrastografica e contrastografica per ciascuno dei tre assi vascolari suddetti.
La fase precontrastografica fornisce le immagini " maschera" utili per le successive tecniche di post-processing (sottrazione), mentre quella contrastografica permette la diretta visualizzazione dell'opacizzazione vascolare.
Fondamentale è l'inizio dell'acquisizione al tempo di massima concentrazione del contrasto in aorta sottorenale.
L'acquisizione viene effettuata con inizio nel I tratto e successivo spostamento del lettino in senso caudale.
La somministrazione del m.d.c. (Multihance) avviene secondo il seguente schema bifasico:
I FASE 20 ml; 1ml/sec
II FASE 20 ml; 0,7 ml/sec
ed è seguita dall'infusione di 20 Ml di soluzione salina.
Il tempo totale di acquisizione è di 4 minuti.

POST-PROCESSING
Le tecniche di post-processing utilizzate sono:
tecnica di sottrazione di immagini pre-contrasto da quelle contrastografiche.
tecnica MAXIMUM INTENSITY PROJECTIONS (MIP) effettuata sulle immagini sottratte, per ottenere ricostruzione dei segmenti arteriosi secondo diversi angoli di rotazione, riproducendo le proiezioni degli angiogrammi digitali (DSA). Proiezioni A-P, LAO 30/60, RAO 30/60.

Nel nostro studio la valutazione comparativa dell'albero vascolare è stata fatta dividendo le arterie in studio nei seguenti tratti:
iliaca comune, iliaca esterna, femorale comune, femorale superficiale, poplitea, tibiale anteriore, tibiale posteriore e peroniera.
Di ogni paziente sono state valutate le stenosi a carico di entrambi gli arti inferiori se tutti e due patologici.
Il grado della stenosi è stato valutato secondo i criteri proposti dal NASCET per cui il risultato, espresso in percentuale; è scaturito dal rapporto tra la misura valutata a livello delle sede di stenosi e quella del tratto sano a valle (1 cm sotto la stenosi) escludendo eventuali dilatazioni post-stenotiche.
Le misurazioni sono state effettuate elettronicamente per l'angio-RM e l'AD.
In presenza di più stenosi a carico di uno stesso tratto vascolare esaminato è stata presa in considerazione la stenosi di grado maggiore (emodinamicamente più significativa).
E' stata calcolata la sensibilità e la specificità dell'angio-RM utilizzando come indagine di riferimento l'AD.
Le stenosi sono state classificate utilizzando uno score di valutazione:
0 = non stenosi, 1 = <50%, 2= 50%-70%, 3 = 70%-99% e 4 = 100%.
Inoltre è stato verificato il grado di concordanza delle stenosi utilizzando il test K di Cohen, Fleiss, Scott (6).



Fig 2 - Ricostruzione con tecnica MIP dell'asse aorto- periferico

Risultati

Sono state rilevate in totale 74 lesioni tra stenosi ed occlusione con AD e 76 con angio-RM.
Il distretto arterioso interessato dal maggior numero di lesioni con entrambe le metodiche è risultato quello sovrapopliteo, in particolare il segmento femorale superficiale.
A tale livello sono state riscontrate 16 lesioni con la AD e 17 con l'angio-RM.
In particolare 13 lesioni di grado 4 con AD e 13 del medesimo grado con angio-RM, 2 lesioni di grado 3 con AD e 3 con angio-RM.
Il distretto sottopopliteo ha riportato il minor numero di lesioni con entrambe le metodiche (25 con AD e 24 con angio-RM), il tratto maggiormente interessato dalle lesioni è stato il segmento tibiale posteriore.
In particolare sono state individuate 11 lesioni con AD e 10 con angio-RM di cui 5 lesioni di grado 4 con entrambe le metodiche, 4 lesioni di grado 3 sia con AD che con angio-RM e 2 lesioni di grado 2.
La valutazione della sensibilità e specificità ha dimostrato un valore totale del 99%, in particolare nel distretto sovrapopliteo la sensibilità e specificità sono risultate rispettivamente 100% e 97%, nel distretto sottopopliteo sensibilità 96% e specificità 100%.
L'analisi statistica effettuata mediante test K di Cohen, Fleiss ha dimostrato che l'angio-RM ha un elevato coefficiente di concordanza sul grado di stenosi: 0,95 su un massimo teorico di 1 se le due metodiche avessero fornito sempre gli stessi risultati con una elevata significatività di questo dato.
La valutazione del distretto sovrapopliteo è risultata leggermente meno accurata nel nostro studio, per una relativa tendenza alla sovrastima nella individuazione della stenosi, anche se le stenosi discordanti individuate con angio-RM risultano comprese nell'ambito di minor grado (0%-70%).
A livello del distretto sottopopliteo si sono verificati casi di sottostima nell'identificazione delle stenosi, in relazione a fenomeni di opacizzazione precoce dell'albero venoso.



Tab 1 - SensibilitÓ, specificitÓ, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo, accuratezza diagnostica per stenosi > 50%.

Discussione

Negli ultimi anni l'angio-RM con m.d.c. è andata acquisendo molta importanza nella valutazione diagnostica preoperatoria della patologia vascolare occlusiva periferica (PVD), grazie ai progressi tecnologici e metodologici che hanno permesso di superare molti dei limiti storici delle tecniche angiografiche "classiche".
L'angiografia digitale tuttavia rimane a tutt'oggi il gold standard nei pazienti affetti da arteriopatia ostruttiva cronica del circolo periferico, per la valutazione della sede, morfologia e grado di stenosi.
La ragione di ciò è da ricercare nei multipli vantaggi diagnostici della metodica: essa è infatti una tecnica con elevata risoluzione spaziale, di contrasto e temporale, e permette valutazioni sia di tipo morfologico che funzionale (17-23).
Tale tecnica inoltre fornisce un'ottima mappa di tutto l'albero arterioso risultando risolutiva per il clinico nella pianificazione terapeutica.
Sebbene il perfezionarsi delle procedure angiografiche abbia ridotto sensibilmente sia la dose di esposizione alle radiazioni ionizzanti sia le dosi di m.d.c. iodati utilizzati, la DSA rimane ancora oggi una metodica costosa e non priva di invasività.
Viene riportato in letteratura una morbilità del 4,8% relativa principalmente alle complicanze vascolari e alla nefrotossicità degli agenti iodati (17).
L'invasività della procedura consiste nell'accesso percutaneo trans-femorale, nel rischio di dissezioni intimali ed ematomi dei vasi attraversati dal catetere e dalla possibilità di microembolia.
La nefrotossicità degli agenti iodati assume maggiore significatività anche a basse dosi nei pazienti con arteriopatia cronica, nei quali il coinvolgimento frequente delle arterie renali comporta una condizione già cronica di insufficienza renale.
Riguardo al costo della procedura, oltre ai costi standard si può verificare a seguito di complicazioni un overspesa per degenze ospedaliere più lunghe (24-30).
Da molto tempo sono in studio nuove tecniche di imaging non invasive che possano costituire una valida alternativa alla DSA nello studio della PVD.
Sin dall'introduzione della RM 3D con m.d.c. nel 1994, da parte di Prince, molti progressi e traguardi della tecnica Angio-RM sono stati raggiunti, accompagnati in questi ultimi anni da numerose pubblicazioni scientifiche.
La necessità di ottimizzare una tecnica di studio affidabile per la visualizzazione del circolo periferico, ha da sempre costituito uno dei principali obiettivi dell'ANGIO-RM (31-37).
Nello studio del circolo periferico, in particolare, l'angio-RM incontrava notevoli difficoltà, a causa soprattutto della disposizione anatomica dei vasi, del loro calibro, dell'emodimamica trifasica del flusso arterioso ed, infine, della necessità di dover saturare i vasi venosi che decorrono parallelamente a quelli arteriosi.
Nel recente passato l'imaging vascolare si avvaleva esclusivamente di sequenze time of flight (TOF o tempo di volo) con acquisizioni di tipo 2D e 3D o phased-contrast (PC o contrasto di fase) (38).
Le prime presentano la caratteristica di ottenere il massimo segnale quando acquisite su vasi il cui decorso sia ortogonale al piano di studio assiale; le seconde quando il decorso dei vettori vascolari sia ad esso parallelo .
Entrambe sono tuttavia gravate dall'elevato tempo di acquisizione, specie le seconde, e da artefatti da perdita di segnale presenti quando non siano rispettate le condizioni suddette (saturazione del piano), per cui artefatti da movimento del paziente e tortuosità costituzionali e patologiche dei vasi in esame portano ad una elevata incidenza di sovra e sottostime nella valutazione del grado di stenosi.
Dalla metà degli anni Novanta l'introduzione di sequenze fast T1 3D e l'introduzione dei m.d.c. paramagnetici, a distribuzione intravascolare ed extracellulare, ha consentito la messa a punto di un nuova tecnica di angio-RM: Contrast Enhanced Angio-RM (CE-ARM).
Tale tecnica, basata sulla riduzione del tempo di rilassamento T1 del sangue da parte del m.d.c. paramagnetico, (eliminando il fenomeno della saturazione in piano del segnale degli spin ematici) e permettendo di acquisire l'esame sul piano più idoneo, quello coronale, ha ulteriormente rafforzato le potenzialità diagnostiche dell'angio-RM, rendendo attualmente imprescindibile il suo utilizzo nella valutazione di quasi tutti i distretti arteriosi ed in particolare del distretto aorto-iliaco e di quello arterioso periferico.
I primi tentativi di CE-ARM eseguiti con boli ripetuti di m.d.c., con acquisizione multiple sul piano coronale, prima a livello dell'aorta addominale distale e delle arterie iliache, poi a livello delle arterie femorali e poplitee ed, infine, a livello delle arterie della gamba e dell'arcata plantare, mediante lo spostamento manuale del lettino porta paziente, presentavano numerosi limiti, rappresentati dalla necessità di somministrare boli multipli di m.d.c. e, soprattutto, dall'enhancement "collaterale" delle strutture vascolari venose.
A livello distale esso, in particolare, determinava un mascheramento del circolo arterioso, con perdita di informazioni relative alla presenza di patologia steno-occlusiva.
Gli ultimi avanzamenti tecnologici in termini di software e di hardware nelle apparecchiature di ultima generazione, permettono lo studio del circolo periferico in 3 step dal distretto aorto-iliaco sino ai vasi della gamba (run-off) mediante sequenze volumetriche molto rapide e mediante lo spostamento automatico del lettino porta paziente (36, 37).
In letteratura vari studi riportano inoltre come l'utilizzo di bobine phased-array (bobine di superficie o bobine dedicate per l'estremità) migliori sensibilmente il rapporto S/R di un fattore 4-5 volte superiore rispetto alle bobine body.
Inoltre i m.d.c. chelati di gadolinio di ultima generazione Gd-BOPTA, che hanno la capacità di interagire con l'albumina plasmatica, sono in grado di aumentare l'accuratezza diagnostica e la specificità della metodica fornendo un picco di enhancement più alto e duraturo, rispetto ai chelati extracellulari di I generazione (Gd-DOTA).
Numerosi validi suggerimenti sono riportati inoltre in letteratura per ridurre il limite più significativo della metodica, consistente nella frequente opacizzazione dei vasi venosi soprattutto della caviglia e della gamba, che può incidere sulla sottostima del grado di stenosi.
Tale inconveniente è principalmente legato al fatto che il tempo di circolo solo arterioso, in genere è minore rispetto al tempo di acquisizione totale dei tre step di studio.
I principali accorgimenti di studio sono: la riduzione del flusso di infusione, l'uso di sequenze più rapide (es. SENSE), l'uso di bendaggi lievemente compressivi che riducano il ritorno venoso.



Fig. 3 Reflusso venoso a carico dell'arto di dx

Nei pazienti con maggiori shunt A-V (affetti da diabete mellito, insufficienza venosa o grave arteriopatia ostruttiva) Hood MN e coll. e Goyen M e coll. hanno inoltre proposto una tecnica ibrida alternativa.
In tale esperienza si acquisiscono per primi i vasi di caviglia e piede con una sequenza 3D GRE CE-MRA e successivamente con spostamento del lettino i vasi della coscia e della pelvi.
Gli stessi autori prevedono l'utilizzo della bobina phased-array (38-41).
Il confronto tra l'angio-RM e l'AD ha mostrato una serie di vantaggi della prima metodica nei confronti della seconda.
La ARM (CE) utilizzando un mezzo di contrasto non nefrotossico, anche ad alte dose di somministrazione, è sicuramente risolutiva per lo studio del circolo periferico di pazienti diabetici o con vari gradi di insufficienza renale (42-44).
Le controindicazioni all'esecuzione della metodica sono le generiche controindicazioni all'esecuzione di esami RM (claustrofobia, pace-maker, ecc).
I valori di sensibilità e specificità della ARM-CE circa la capacità di rilevare stenosi significative (maggiori del 50%) oscillano in letteratura dal 71% al 100% (sensibilità) e dal 63% al 100% (specificità) (45,55).
Riguardo alla valutazione dei vasi periferici della gamba (runoff vessels) alcuni autori riportano addirittura una superiorità della MRA rispetto alla DSA (46,50,56,57).
Gli stessi autori riportano che la maggior parte delle sovrastime e sottostime riguardano stenosi < al 50% che non comportano alcun cambiamento nella strategia terapeutica.
Comunque i valori di sensibilità e specificità sono superiori nel distretto iliaco-femorale rispetto al distretto crurale, ciò è dovuto al piccolo calibro dei vasi in questo ultimo.
I valori di correlazione tra le due tecniche circa la lunghezza delle stenosi sono ampiamente accettabili.
In riferimento al grado di stenosi nella maggior parte delle citazioni bibliografiche i valori di sensibilità e specificità sono testati per stenosi > 50% e < 50%.
Alcuni autori (45-55) propongono, come per le carotidi, come livello di stenosi il 70%.
I valori di sensibilità / specificità da essi riportati variano dal 93% / 80% nella regione crurale, al 100% / 93% nelle regioni femorali.
I valori di accuratezza diagnostica insiti in tutte queste considerazioni sono tuttavia assicurati solo attraverso il rispetto di una rigorosa metodologia tecnica su apparecchiature di ultima generazione.
I risultati ottenuti dalla nostra esperienza sono concordanti con quelli riportati in letteratura.
La valutazione del distretto sovrapopliteo è risultata leggermente meno accurata nel nostro studio, per una relativa tendenza alla sovrastima nella individuazione della stenosi, anche se le stenosi discordanti individuate con angio-RM risultano comprese nell'ambito di minor grado (0%-70%).
A livello del distretto sottopopliteo si sono verificati casi di sottostima nell'identificazione delle stenosi, in relazione a fenomeni di opacizzazione precoce dell'albero venoso.

Conclusioni

In conclusione, la nostra esperienza, anche se preliminare per la casistica ancora esigua, indica come l'angio-RM debba essere considerata una metodica alternativa e sostitutiva all'angiografia digitale nella "stadiazione" della patologia steno-occlusiva del circolo arterioso periferico degli arti inferiori, permettendo di selezionare i pazienti candidati a procedure interventistiche (PTA e/o Stent intravascolari) o chirurgica (by-pass).
Questo approccio che sicuramente ha la potenzialità di rivoluzionare il management della patologia vascolare periferica, potrebbe in futuro essere esteso ad una "whole body MRA", usando 5 step di studio (escludendo le coronarie) con una valutazione complessiva e completa di tutta la patologia aterosclerotica (45).
I presupposti tecnici "futuristici" sono ancora agli esordi e necessitano di ulteriori anni di studio per lo sviluppo di nuove sequenze che possano coprire FOV così ampi evitando il problema del reflusso venoso.
La whole-body CE-MRA sicuramente potrà in futuro migliorare la qualità di vita in paesi al alto rischio cardiovascolare, accorciando i tempi di una diagnosi precoce.
Recentemente si sono sviluppate tecniche di TC volumetriche con sofisticate tecniche di post-processing per la valutazione della patologia steno-occlusiva del circolo periferico (58-61).
Tali studi mostrano elevata concordanza con i riscontri di DSA.
Inoltre si pone molta importanza alla possibilità di superare con tale metodica i limiti di ARM e DSA nel valutare lo stato della parete vascolare, (in particolare la presenza di calcificazioni di grado medio o severo) e lo studio dei segmenti completamenti occlusi.
Tale tecnica inoltre permette di valutare i pazienti portatori di stent che limitano a causa degli artefatti l'uso dell'angio-RM.
In futuro, sicuramente il nostro impegno sarà quello di valutare i risultati ottenibili da tale tecnica CT volumetrica nei pazienti che giungono alla nostra osservazione; in modo da costruire anche per la metodica una confidenza diagnostica, che ci permetta di scegliere in futuro la metodica più idonea a seconda dei diversi quesiti diagnostici del clinico.

BIBLIOGRAFIA
  1. Malone J.M.(1993) Lower extremity amputation. In: Moore WS (ed. Vascular surgery: a comprehensive review. Saunders, Philadelphia, pp. 809-854.
  2. Snidow JJ, Harris VJ, Trerotola SO e Coll: Interpretations and treatment decisions base on RM angiography versus conventional arteriography syntomatic lower extremity ischemia. JVIR:595-599, 1995.
  3. GLickerman DJ, Obregon RG, Schmiedl UP, Harrison SD, Macaulay SE, Simon HE, Kohler TR.(1996)Cardiac-gated Mr angiography of the entire lower extremity. A prospective comparison with conventional angiography. Am J Roentgenol 167:445-451.
  4. Martin EC. Transcatheter therapies in peripheral and nonvascular disease. Circulation 1991; 83:1-5.
  5. Rutkow IM, Ernst CB. An analysis of vascular surgical manpower requirements and vascular surgical rates in the United States.J Vasc Surg 1986; 3:74-83.
  6. Martin CE, Thomas M Grist et al: 3D Cont MR Angiogr.
  7. Borrello JA: MR angiography versus conventional X-ray angiography in the lower estremities:everyone wins. Radiology 187:615-617,1993.
  8. Earls JP, Rofsky NM, De Corato DR, e Coll: Breath-hold single dose gadolinium-enhanced three-dimensional MR aortography: usefulness of a timing examination and MR power injector. Radiology 201:705-710, 1996.
  9. Voyt NT, Wolfson SK, Kuller LH: Lower extremity arterials disease and the aging process:a review. J Clin Epidemiol 45:529-542, 1992.
  10. Krug B, Kugel H, Harnischmaker U et Coll: Diagnostic performance of digital subtraction angiography (DSA. and magnetic resonance angiography /MRA): preliminary results in vascular occlusive disease of the abdominal aorta and lower exetremity arteries. Eur J Radiol 19:77-81, 1995.
  11. Waugh JR, Sacharias N (1992) Arteriographic complications in the DSA era. Radiology 182. 243-246.
  12. Reidy JF, Ludman C (1996) Technical note: safety of outpatient arteriography using 3F catheters. Br J Radiol 66:1048-1052.
  13. Prince MR: Gadolinium-enhanced MR aortography. Radiology 191:155-164, 1994.
  14. Di Cesare E, Giordano AV, Cerone G. et Coll: Angiografia con risonanza tridimensionale nell'apnea con infusione rapida di mezzo di contrasto paramagnetico nello studio dell'aorta toracica. Radiology Medica 98: 361-367, 1999.
  15. Prince MR: Gadolinium-enhanced MR aortography. Radiology 197:765-771, 1995. Con Risonanza magnetica tridehadi WH.Contrast media adverse reactions: occurrence, recurrence, and distribution pattern. Radiology 1982; 143:11.
  16. Guida alla statistica nelle scienze radiologiche. Pag.180-185.
  17. Westenberg JJ, Wasser MN, van der Geest RJ, Pattynama PM,de Roos A, Vanderschoot J, Reiber JH. Scan optimization of gadolinium contrast-enhanced three-dimensional MRA of peripheral arteries with multiple bolus injections and in vitro validation of stenosis quantification. Magn Reson Imaging 1999; 17(1):47-57.
  18. Winterer JT, Laubenberger J, Scheffler K, et al. Contrast-enhanced subtraction MR angiography in occlusive disease of the pelvic and lower limb arteries: results of a prospective intraindividual comparative study with digital subtraction angiography in 76 patients. J Comput Assist Tomogr 1999; 583-9.
  19. Ruehm SG, Hany TF, Pfammatter T, Scneider E, Ladd M, Debatin JF. Pelvic and lower extremity arterial imaging:diagnostic performance of three-dimensional contrast-enhanced MR angiography. Am. J. Roentgenol. 2000; 174:1127-1135.
  20. Hagen B. Invasive or non invasive angiography? The role of conventional catheter angiography. Radiologe 1997; 37:493-500.
  21. Perendreu J, Montanya X, Callejas JM, Garcia L, Mitjavila JM,Fernandez-Llamazares J. Cost -effectiveness of and morbidity from digital subtraction angiography. A study of 5817 cases.Ann Radiol 1996; 153-160.
  22. Reimer P, Ladwehr P. Non-invasive vascular imaging of peripheral vessels.Eur radio 1998; 8 (6): 858-872.
  23. Grist TM.MRA of the abdominal aorta and lower extremities. J Magn reson Imaging 2000; 11:32-43.
  24. Yucel EK, Kaufman JA, Geller SC, Waltman AC. (1993. Atherosclerotic occlusive disease of the lower exetremity: prospective evalutation with two-dimensional time-of-flight MR angiography. Radiology 187: 635-641.
  25. Carpenter JP, Baum RA, Pentecost MJ, Holland GA, Barker CF (1994. Pheripheral vascular surgery with magnetic resonance angiography as the sole preoperative imaging modality. J Vasc Surg 20:861-869.
  26. McCauley TR, Monib A, Dickey KW, Clemett J, Meier GH, Egglin TK, Gusberg RJ, Rosenblatt M, Pollak JS (1994. Peripheral vascular occlusive disease : accuracy and reliability of time-of- flight. MR angiography. Radiology 192:351-355.
  27. Schonberg S, Bock M, Knopp M, et Al: Renal arteries: Optimizazion of three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography with bolus-timing-independent fast multiphase acquisition in a single breath hold. Radiology 211:667-679, 1999.
  28. Snidow JJ, Harris VJ, Trerotola SO, Buckwater KA, Jonson MS (1995) Interpretations and treatment decisions based on MR angiography versus conventional arteriography in symptomatic lower extremity ischaemia. J Vasc Interv Radiol 6:595-599.
  29. Ho KY, de haan MW, OeiTK, Koster D,Kessels AGH, Janevski BK et coll (1997). MR angiography of the iliac and upper femoral arteries using four different inflow techniques. Am J Roentgenol 169:45-53.
  30. Baum RA, rutter CM,Sunshine JH et al. (1995) for the America College of Radiology New Technology Assessment Group: multicenter trial to evaluate peripheral vascular resonance angiography. J Am Med Assoc. 274:875.
  31. Hertz S. et Coll: Comparison of magnetic resonance angiography and contrast arteriography in peripheral arterial stenosis. AJR 166,112-116, 1993.
  32. Kaufman J.A. et Coll: Two dimensional time of flight MR angiography of the lower exetremity: artefacts and pitfalls. AJR171, 129-135, 1998.
  33. Kijam L. et Coll: peripheral vascular tree stenosis: evalutation with moving bed infusion tracking MR angiography. Radiology 206, 683-692, 1998.
  34. Kijam L. et Coll: Moving Bed infusion tracking Tecnique RSNA Chicago 1997. Radiology 205, 301, 1997.
  35. Prince M.R. et Coll: Peripheral vascular MR Angiography. Radiology 206,592-593,1998.
  36. Busch H. et Coll: MR angiography of the lower extremities with automatic table translation(MoBi trak. compared to i.a.DSA. ROFO 170, 275-283, 1999.
  37. Busch H. et Coll: MRA of the vessels of the pelvic and legs with automatic table movement(MoBi-track. result in 100 patients. Medica Mundi 43,10-16, 1999.
  38. Weiger M, Pruessmann KP, Kassner A, Rodite G, Reid A, Boesiger P (2000). Contrast-enhanced 3d MRA using SENSE. J. Magn Reson Imaging 12:671-677.
  39. Hood MN, Ho VB, Foo TK, Marcos HB, Hess SL,Choyke Pl (2002). High-resolution gadolinium-enhanced 3D MRA of the infrapopliteal arteries.Lessons for improving bolus-chese peripheral MRA. J.Magn Reson Imaging 20:543-549.
  40. Hofmann WJ,Forstner R, Kofler B, Binder K,Ugurluoglu A, Magometschnigg H (2002. pedal artery imaging: a comparison of selective digital substraction angiography, contrast-enhanced magnetic resonance angiography and douplex ultrasound. Surg 4 :287-292.
  41. Goyen M, Ruehm Sg, Barkhausen J,Kroger K,Ladd ME, Truemmler KH, Bosk S, et al (2001). Improved multistation peripheral MR angiography with dedicated vascular coil. J magn Reson Imaging 13:475-480.
  42. Haustein J, Nienddorf HP et Coll: Renal tolerance of gadolinium-DPTA/dimeglumine in patient with chronic renal failure. Invest. Radiol.1992; 27:153.
  43. Prince MR,Arnoldus C et Coll: Nefhrotoxicity of high dose gadolinium compared with iodinated contrast. J.Magn.Reson.Imaging 1996; 6:162.
  44. Rofsky NM, Libes RB et coll: Renal lesion characterization with gadolinium-enhanced MR-imaging. Radiology 1991; 180:85.
  45. Ruehm SG, Goyen M, Barkhausen J, et al: Rapid magnetic resonance angiography for detection of atherosclerosis. Lancet 357: 1086-1091, 2001.
  46. Eiberg JP, Lunorf E, Thomsen C, et al : Perpheral vascular surgery and magnetic resonance arteriography- a review. Eur. J. Vasc. Endovasc Surg. 22 : 396-402, 2001.
  47. Koelemay MJ, Lijmer JG, Stoker J, et al: Magnetic resonance angiography for the evalutation of lower extremity arterial disease: A meta analysis. JAMA 285:1338-1345, 2001.
  48. Lenhart M, Herold T, Volk M, et al: Contrast mediaenhanced MR angiography of the lower extremity arteries using dedicated peripheral vascular coil system. First clinical results. Rofo Fortsce Geb Rontgenstr Neven Bildged Verfahr 172:992-999, 2000.
  49. Kreitner KF, Kalden P, Neufang A, et al: Diabetes and peripheral arterial occlusive disease: Prospective comparison of contrast-enhanced three_dimensional MR angiography with conventional digital subtraction angiography. AJR 174: 171-179, 2000.
  50. Meaney JFM, Ridgway JP, Chakraverty S,et al: Stepping table gadolium-enhanced digital subtraction Mr angiography of the aorta and lower extremity arteries: Preliminary experience. Radiology 211:59-67, 1999.
  51. Oberholzen K, Krreitner KF, Kalden P: MR angiography of peripheral vessels with automatic tracking-table technique at 1.0 T in comparison to intraarterial DSa. Rofo Fortsce Geb Rontgenstr Nevwen Bildgeb Verfahr 171: 240-243,1999.
  52. Winterer JT, Lauberger J, Scheffler K, et al: Contrast-enhanced subtraction MR angiography in occlusive disease of the pelvic and lower limb arteries.Result of a prospective intraindividual comparative study with digital subtraction angiography in 76 patient. J. Comput. Assist .Tomogr. 23: 583-589, 1999.
  53. Sueyoshi E, Sakamoto I, Matsuoka Y, et al: aortoiliac and lower extremity arteries: Comparison of three-dimensional dynamic contrast-enhanced subtraction MR angiography and conventional angiography. Radiology 210:638-688,1999.
  54. Wiktrom J, Holberg A,Johanson L, et al: Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography and duplex of the iliac arteries compared with intra-arterial pressure gradient measurement. Eur J.Vasc. Endovasc. Surg. 19:516-523, 2000.
  55. Ruehm SG, Nanz D, Baumann A, et al: 3 D contrast-enhanced MR angiography of the run-off vessels- value of image subtraction. J. Magn. Reson. Imaging. 13: 402-411, 2001.
  56. Owen RS, Carpenter JP, Baum RA, et al. Magnetic resonance imaging of angiography occult run-off vessels in peripheral arterial occlusive disease. N Engl J med 326:1577-1581, 1992.
  57. Carpenter JP, Baum RA, Holland GA, et al: MRA of peripheral runoff vessels. J. Vasc. Surg. 16: 807-813, 1992.
  58. Rubin GD, Shiau MC, Leung AN et all. Aorta and iliac arteries: single versus multiple detector-row helical CT angiography. Radiology 2000; 215:670-676.
  59. Rubin GD, Schmidt AJ, Logan LJ, Sofilos MC. Multidetector CT angiography of lower extremity arterial inflow and runoff: initial experience. Radiology 2001; 221:146-158.
  60. Martin ML, Tay KH, Flak B, et al. Multidetector CT angiography of the aortoiliac system and lower extremities: a prospective comparison with digital subtraction angiography. AJR 2003; 180:1085-1091.
  61. Rubin GD, Shiau MC at al. Computed tomographic angiography: historical perspective and new state-of-the-art using multi detector-row elical computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1999;23: S83-S90.