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PATOLOGIA DISFUNZIONALE DELLA DEGLUTIZIONE D. Palladino, F. Urbano, E. Serricchio Dipartimento di Diagnostica per Immagini IRCCS Ospedale "Casa Sollievo della Sofferenza" San Giovanni Rotondo (FG) Con il termine disfagia si deve intendere la difficoltà o il disagio nel deglutire. E' un disturbo frequentemente osservato dai terapisti del linguaggio e dai logopedisti, soprattutto fra i pazienti più anziani. I sintomi della disfagia possono avere gravi effetti sulla salute e sulla qualità della vita dei pazienti. La disfagia può essere di entità variabile: alcuni pazienti avvertono solo un leggero disagio, altri sono totalmente incapaci di deglutire, altri riferiscono arresto del cibo in gola, soffocamento da cibo, dolore, perdita di appetito e conseguentemente di peso. La causa della disfagia può avere origine in un punto qualsiasi compreso fra la bocca e lo stomaco: può essere dovuto ad un cattivo funzionamento di lingua, palato, faringe, sfintere esofageo superiore o esofago. La deglutizione è un atto volontario, in parte riflesso, che determina il passaggio del bolo dalla cavità buccale allo stomaco. A causa della sua rapidità è un atto la cui fisiologia è sempre stata di difficile valutazione tanto che oggi, nonostante il perfezionamento delle metodiche di studio, siamo lontani dall'aver compreso a fondo i meccanismi della sequenza deglutitoria. Tuttavia grazie all'uso della videofluoroscopia possiamo scomporre l'atto deglutitorio nelle seguenti fasi: - fase iniziale, volontaria: il cibo e i liquidi vengono portati alla bocca, labbra e mascelle si chiudono per bloccarla. La vista, l'odore e il sapore del cibo stimolano la produzione di saliva. - fase orale, anch'essa volontaria: il cibo viene masticato e mescolato con la saliva, trasformandosi in un bolo, che viene spinto, mediante movimenti volontari della lingua, verso la parte posteriore della bocca e quindi nella faringe. - fase faringea, involontaria: il bolo alimentare passa attraverso i pilastri palatini nella faringe. La contrazione dei tre muscoli costrittori della faringe spinge il bolo verso lo sfintere esofageo superiore; contemporaneamente il palato molle chiude la rinofaringe, e la laringe si sposta verso l'alto per impedire al cibo e ai liquidi di penetrare nelle vie aeree, coadiuvata dall'abbassamento all'indietro dell'epiglottide e dalla chiusura delle corde vocali - la fase esofagea, involontaria: rilassamento dello sfintere esofageo superiore, seguito dalla peristalsi che spinge il cibo nello stomaco. L'indebolimento di una o di più di una delle fasi del processo di deglutizione può provocare la disfagia. Ne deriva che le cause della disfagia possono essere molteplici, tra esse vanno menzionate: - malattie neurologiche (cerebrovascolari, post-traumatiche, Alzheimer, morbo di Parkinson, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, neoplasie del SNC, corea di Huntington, paralisi pseudobulbare, paralisi del ricorrente). - Malattie muscolari (distrofia muscolare, distrofia oculofaringea, distrofia miotonica, dermatomiosite, miastenia grave) - Lesioni da radiazioni - Sclerosi sistemica (sclerodermia) - Sindrome di Sjogren - Malattia da reflusso gastroesofageo - Diabete mellito - Agenti farmacologici (Atropina, Torazina) - Vecchiaia (la vecchiaia è da considerarsi una condizione limite in quanto è risaputo che da sola può portare a disturbi della deglutizione) - Tumori maligni della lingua, laringe, faringe. La diagnosi della disfagia si avvale delle seguenti procedure diagnostiche: - Rinoendoscopia flessibile: è una procedura eseguita spesso nei dipartimenti otorinolaringoiatrici, per individuare le lesioni della faringe e della laringe, gli accumuli di saliva e la paralisi delle corde vocali - L'esame endoscopico flessibile della deglutizione (FEES) permette di osservare direttamente il rinofaringe, la faringe e la laringe mentre si somministra al paziente cibo di varia consistenza, per rilevare l'eventuale aspirazione del cibo e la presenza di anomalie del meccanismo di deglutizione. - L'endoscopia flessibile (EGDS) permette di osservare direttamente l'esofago e lo stomaco e di individuare le lesioni della mucosa e delle pareti. - La videofluoroscopia che fornisce un' analisi videoregistrata di tutte le fasi del processo della deglutizione. Con l'introduzione della videoregistrazione dell'immagine fluoroscopica si è quindi avuto la possibilità di valutare le fasi orale e faringea della deglutizione che per la complessa anatomia e per la mancanza di metodiche di studio sufficientemente veloci sono state a lungo trascurate, non permettendo così di riconoscere in molti casi la causa della disfagia. Lo studio fluoroscopico dei pazienti con disfagia orofaringea deve includere tutte le strutture coinvolte nella deglutizione orofaringea e deve essere bifasico ovvero comprendere sia l'esame dinamico, per valutare la funzione, sia l'esame a doppio contrasto (in proiezione A-P, L-L ed obliqua) per lo studio della mucosa e delle pareti esofagee. Lo studio radiologico dinamico della deglutizione consiste nella videoregistrazione dell'immagine fluoroscopica e prevede 4 fasi salienti - Esame radiografico diretto del rachide cervicale in proiezione latero-laterale, eseguito con tecnica ad alto kilovoltaggio - Studio fluoroscopico preliminare senza m.d.c. in proiezione latero-laterale della regione oro-faringea sia a riposo che in fase dinamica. Questa include la valutazione dei movimenti della mandibola e l'emissione, da parte del paziente, dei fonemi "c" e "t" per stimolare la motilità del palato molle. Da ultimo si studiano gli atti deglutitori a secco facendo ingoiare la saliva. - Studio fluoroscopico in proiezione laterale della deglutizione di sorsi di bario (bolo di 10 ml, frammisto a budino o a biscotto a seconda che si tratti di una disfagia per liquidi densi o per solidi) per valutare i movimenti delle strutture del cavo orale e del rinofaringe, dell'epiglottide, della laringe, dello ioide, la peristalsi faringea e l'apertura dello sfintere esofageo superiore. - Studio fluoroscopico dell'atto deglutitorio in proiezione antero-posteriore per valutare la simmetria delle vallecole glossoepiglottiche, dell'epiglottide e dei seni piriformi. Al termine verrà esaminata l'intera sequenza della videoregistrazione utilizzando il play back, la visione dinamica rallentata e il fermo immagine, così da poter adeguatamente valutare il movimento di tutte le strutture implicate nella dinamica deglutitoria. Le immagini più significative verranno riprodotte con sistema multiformato. La videofluoroscopia è in grado di riconoscere le alterazioni deglutitorie causa di disturbo disfagico e di segnalare la tecnica terapeutica più adeguata al loro trattamento. Conclusioni Il numero crescente dei pazienti affetti da disfagia orofaringea rende ragione dell'utilità dello studio radiologico dinamico della deglutizione per valutare accuratamente la sequenza deglutitoria. Essendo l'atto deglutitorio molto rapido sono necessarie metodiche dinamiche quali la cineradiografia e la videoregistrazione della immagine fluoroscopica. La scarsa familiarità del Radiologo nei confronti delle alterazioni funzionali ha impedito una adeguata diffusione di questa metodica. Con questo lavoro si è voluta proporre una tecnica di studio accurata e stesso tempo, di basso costo, facilmente eseguibile in un servizio di Radiodiagnostica. BIBLIOGRAFIA
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