E. A. Alloro, C. Sozzi, M. Musaio, G. Angone.
U. O. Radiodiagnostica - Ospedale A. Perrino - ASL BR1 - Brindisi.
Le neoplasie che si sviluppano all'interno del sistema ventricolare sono relativamente facili da dimostrare con le comuni metodiche per imaging; è più difficile invece restringere la diagnosi differenziale per una lesione che si sviluppa in questa sede senza la conoscenza dei vari tipi di tessuto che danno origine a questi tumori.
I ventricoli sono circondati da un rivestimento di cellule ependimali e da una lamina subependimale,composta da cellule gliali.
Ne deriva che questi strati danno origine agli ependimomi, ai subependimomi, agli astrocitomi a cellule giganti subependimali (SEGAs).
Questo rivestimento ed il setto pellucido sono strutture di origine gliale e pertanto danno origine anche a tumori neuronali gliali,quale il neurocitoma centrale.
Il plesso corioideo è la porzione più altamente vascolarizzata del sistema ventricolare e produce liquor.
Le neoplasie che derivano da questo tessuto sono altamente vascolarizzate e sono comunemente associate ad idrocefalo; esse sono il papilloma del plesso corioideo e meno frequentemente il carcinoma del plesso corioideo.
Il meningioma e le metastasi che sono comunemente associate a ricca vascolarizzazione originano anche in questa sede e sono più frequentemente riscontrate nella porzione posteriore del ventricolo laterale.
Nostro obiettivo è passare in rassegna le diverse forme tumorali endoventricolari per descrivere le caratteristiche dell'imaging, discutere le correlazioni tra imaging e analisi macroscopica e microscopica dei tumori cerebrali endoventricolari ed identificare gli elementi di diagnostica differenziale ai fini di un adeguato approccio terapeutico.
GLI EPENDIMOMI
Originano da cellule ependimali differenziate che rivestono i ventricoli laterali ed il canale centrale del midollo spinale.
Costituiscono il 3-9% di tutte le neoplasie neuroepiteliali.
Gli ependimomi possono manifestarsi tra 6-30aa.
Non hanno predilezione di sesso.
Essi originano per il 58% dal IV ventricolo, mentre il rimanente 42% è localizzato nel ventricolo laterale e nel terzo ventricolo.
Gli ependimomi sopratentoriali possono essere anche extraventricolari, specialmente nei bambini.
Come per altre masse endoventricolari i segni clinici e i sintomi sono secondari all'aumento della pressione endocranica e all'idrocefalo.
In generale la prognosi è meno favorevole nei bambini che negli adulti, in parte per l'aumento dell'incidenza della localizzazione a livello del IV ventricolo e per la predilezione di questo gruppo delle forme più anaplastiche.
Il trattamento di scelta è la resezione totale della massa.
La radioterapia postoperatoria è richiesta per gli ependimomi resecati parzialmente.
Gli ependimomi intraventricolari sono masse grigio-rossastre ben circoscritte che occupano il lume ventricolare e occasionalmente possono estendersi al tessuto cerebrale adiacente.
All'analisi istologica sono tumori moderatamente cellulari con rare figure mitotiche e pseudorosette periventricolari - grado II - III secondo WHO.
Alla TC senza m.d.c. gli ependimomi appaiono isodensi, parzialmente calcifici (fig.1a) e dopo m.d.c. la componente tissutale molle presenta intenso enhancement.
Alla RM gli ependimomi endoventricolari sono isointensi alla sostanza grigia in T1 ed iperintensi in T2 (fig.1b-c-d). Sono spesso eterogenei per la presenza di calcificazioni, emorragia e variazioni cistiche.
fig. 1a
fig. 1b - 1c - 1d
I SUBEPENDIMOMI
Originano dallo strato gliale subependimale che riveste i ventricoli laterali.
La maggior parte si accresce nel IV ventricolo e nel ventricolo laterale.
L'incidenza e' difficile da accertare poiché molti casi si verificano in pazienti asintomatici e sono scoperti solo incidentalmente all'autopsia.
I sintomi dipendono dalla localizzazione, dalla grandezza del tumore e dalla possibile presenza di emorragia.I maschi sono più frequentemente colpiti.Obiettivo della terapia e' la resezione chirurgica totale.
La radio e la chemioterapia usualmente non sono indicate.
La recidiva dopo resezione chirurgica e' rara.
I subependimomi sono di colore bianco-grigiastro, si accrescono lentamente, sono usualmente avascolari e sono attaccati al ventricolo da uno stretto peduncolo.
Hanno una densa matrice fibrillare interrotta da piccole cellule e da gruppi di nuclei isomorfi; attività mitotica bassa o assente - grado I sec. WHO -.
La prognosi è buona.L'aspetto tipico alla TC è di massa entroventricolare ben circoscritta, lobulata prevalentemente isodensa o lievemente ipodensa rispetto al parenchima cerebrale (fig. 2a).La maggior parte mostra minimo enhancement dopo m.d.c.Frequenti sono le calcificazioni e la degenerazione cistica.Alla R.M., i subependimomi sono ipointensi rispetto alla sostanza bianca in T1 (fig.2b) e iperintensi in T2 (fig.2c).L'eterogeneità è tipica con aree similcistiche disseminate nella massa.Dopo m.d.c. l'enhancement è assente o minimo e comunque eterogeneo (fig.2d).
fig. 2o
fig. 2b - 2c - 2d
I NEUROCITOMI CENTRALI
Si sviluppano nel ventricolo laterale o nel III ventricolo.
Costituiscono lo 0.25%-0.5% di tutti i tumori endocranici.
L'età media di incidenza è 29aa.
Non vi è predilezione di sesso.
Il decorso clinico è breve, circa 3 mesi, con sintomi riferiti all'ipertensione endocranica.
In rari casi è stata osservata morte improvvisa secondaria ad ostruzione acuta del ventricolo.
La resezione totale della massa è il trattamento di scelta ed è tipicamente curativo.
La recidiva è infrequente.
Pazienti con resezione incompleta hanno decorso clinico meno benigno e in questi casi si associa la radioterapia postoperatoria, la chemioterapia e la radiochirurgia stereotassica.
All'esame macroscopico il neurocitoma centrale si presenta come massa grigio-friabile spesso contiene calcificazioni o emorragia.
Istologicamente è simile all'oligodendroglioma con cellule uniformi rotonde con nuclei tondi o ovali (aspetto a uovo fritto).
La presenza di rosette di pinealociti distingue questi tumori dai casi di oligodendroglioma.
I neurocitomi mostrano immunoreattività per la sinaptofisina e la enolasi neurospecifica, entrambi markers per la differenziazione neuronale che sono di aiuto nel differenziare questi tumori dagli oligodendrogliomi.
Alla microscopia elettronica altro elemento per la diagnosi è la dimostrazione di cromatina a chiazze con piccolo nucleolo e presenza di microtubuli - grado II sec. WHO.
La istogenesi rimane non chiara benché le caratteristiche immunoistochimiche supportano una linea neuronale,vi sono recenti indagini di colture cellulari che indicano che i tumori possono derivare da cellule progenitrici bipotenti che sono capaci di differenziarsi sia come cellule neuronali che gliali.
Alla TC la lesione appare ipodensa con aree similcistiche e calcificazioni puntate (fig. 3a; moderato enhancement dopo m.d.c.
Alla RM la porzione solida del tumore è iperintensa rispetto alla sostanza bianca in T1 mentre le aree similcistiche sono ipointense (fig.3b-c-d).
fig. 3a
fig. 3b - 3c - 3d
L'ASTROCITOMA A CELLULE GIGANTI SUBEPENDIMALI
E' la più comune neoplasia centrale in corso di sclerosi tuberosa e di facomatosi neurocutanea, caratterizzata da un pattern autosomico dominante di ereditarietà nel 20%-50% dei casi e dalla presenza di tuberi e noduli gliali subependimali nel 90-100% dei casi.
Poiché il tumore è localizzato vicino al forame di Monro, i sintomi sono riferiti all'aumento della pressione endocranica.
Il tumore è caratterizzato da lenta crescita; il trattamento è la resezione completa. La recidiva è rara.
Il SEGAs probabilmente deriva da noduli subependimali della parete ventricolare in pazienti con sclerosi tuberosa.
Alla TC appare come massa ipodensa vicino al forame di Monro; le calcificazioni sono frequenti (fig.4b).
Alla RM appare come massa ipointensa in T1 con intenso enhancement (fig.4c-d-e).
fig. 4 - 4b
fig. 4c - 4d - 4e
IL PAPILLOMA E IL CARCINOMA DEI PLESSI CORIOIDEI
Il plesso corioideo è un tessuto neuroepiteliale responsabile della produzione di liquor.
E' presente nell'atrio del ventricolo laterale, di qui si estende anteriormente nel forame di Monro e nel III ventricolo.
E' presente nel IV ventricolo.
Il ventricolo laterale è la più comune sede di questo tumore insieme al III ventricolo.
Le neoplasie dei plessi corioidei rappresentano lo 0.4-0.6% di tutti i tumori endocranici e il 2-4% dei tumori cerebrali pediatrici.
L'età tipica di esordio varia con la sede del tumore: i tumori dei ventricoli laterali sono più comuni in pazienti di circa 10aa, mentre quelli che si accrescono nel IV ventricolo si distribuiscono tra 0 e 50aa.
Non vi è predilezione di sesso per quelli del ventricolo laterale; mentre quelli del IV ventricolo prediligono i maschi.
I tumori dei plessi corioidei sono più spesso associati ad idrocefalo e i sintomi sono riferiti all'aumento della pressione endocranica.
L'aumento della pressione endoventricolare può essere secondario all'aumento della produzione di liquor da parte del tumore oppure ad un meccanismo di ostruzione da parte della massa endoventricolare o ancora a danno del meccanismo di assorbimento a livello delle granulazioni aracnoidee
Il trattamento è chirurgico; la prognosi è eccellente con una sopravvivenza a 5aa del 100%.
Al contrario la prognosi per i pazienti con carcinoma a 5aa è del 26-50%.
La presenza di residuo di malattia nel controllo postoperatorio è un fattore prognostico negativo.
La radioterapia spesso non è indicata per la giovane età. La chemioterapia può prolungare la sopravvivenza ma non sempre è efficace nell'eliminare il rischio di ricorrenza di malattia.
I tumori dei plessi corioidei sono masse molli, ben circoscritte, simil cavolfiore, con lobulazione marginale. Possono esserci emorragia e formazioni cistiche.
La necrosi e l'infiltrazione parenchimale sono elementi caratteristici del carcinoma.
I tumori dei plessi corioidei sono attaccati attraverso un peduncolo vascolare al plesso corioideo; quelli che si accrescono nei ventricoli laterali sono attaccati al plesso corioideo a livello del trigono, mentre quelli localizzati nel III ventricolo sono attaccati al tetto e quelli del IV ventricolo sono attaccati al velo midollare posteriore.
L'esame istologico del papilloma del plesso corioideo mostra caratteristiche simili a quelle del plesso non neoplastico ossia fronde prominenti di tessuto connettivo circondate da cellule cuboidi e colonne senza significative attività mitotica.
Al contrario il carcinoma mostra chiari segni di malignità con ipercellularità, pleomorfismo nucleare, elevato rapporto nucleo citoplasma, cospicua attività mitotica ed invasione del tessuto cerebrale contiguo.
Alla TC sono masse iso-iperdense con intenso enhancement dopo m.d.c.; riscontro di calcificazioni nel 24% dei casi: puntate o che interessano tutta la massa.
Alla RM si presentano come massa iso-iperintensa in T1 con intenso ed omogeneo enhancement dopo m.d.c. (fig.5abc).
Il carcinoma presenta maggiore eterogeneità per la presenza di necrosi, invasione del parenchima cerebrale e presenza di edema vasogenico.
Il trattamento e' chirurgico; l'embolizzazione percutanea stereotassica intratumorale con agenti sclerosanti è stata utilizzata con successo per ridurre il flusso sanguigno e facilitare la resezione chirurgica del carcinoma.
fig. 5a
fig. 5b - 5c - 5d
I MENINGIOMI
I meningiomi endoventricolari sono rari; costituiscono solo il 0.7% di tutti i meningiomi.
La maggior parte insorge in pazienti di età superiore a 30 aa con picco intorno i 42 aa. Le donne sono più colpite con un rapporto di 2:1.
I sintomi sono legati all'aumento della pressione endocranica: cefalea, nausea e vomito ma anche deficit motori e sensitivi controlaterali ed emianopsia omonima.
Si ritiene che i meningiomi endoventricolari derivino dalle cellule di rivestimento aracnoideo intrappolati nel plesso corioideo nella tela corioidea o dal velo interposito.
Pertanto il trigono del ventricolo laterale è la sede più frequente con una lieve prevalenza a sn.
Meno comunemente possono accrescersi nel terzo ventricolo e più raramente nel IV.
Quasi tutti questi tumori hanno caratteristiche istologiche benigne.
Alla TC i meningiomi intraventricolari si manifestano con caratteristiche simili a quelle degli altri meningiomi intracranici: massa globulare ben definita iperdensa rispetto al parenchima cerebrale (fig.6a).
E' presente locale o diffusa dilatazione ventricolare in relazione al grado di ostruzione al flusso liquorale all'interno del sistema ventricolare.
Le calcificazioni sono comuni nel 50% dei casi e l'edema periventricolare presumibilmente è dovuto al passaggio transependimale di liquor.
In rari casi vi è emorragia subaracnoidea o endoventricolare.
Alla RM si presentano come masse iso-ipointense rispetto alla sostanza grigia in T1 ed iperintensi in T2 occasionalmente possono esserci aree similcistiche per degenerazione cistica o necrosi.
Presentano intenso ed eterogeneo contrast enhancement (fig.6 b-c-d)
Come per gli altri meningiomi intracranici, l'embolizzazione preoperatoria può essere efficace per limitare la perdita di sangue e per ridurre le dimensioni della massa prima dell'intervento.
fig. 6a
fig. 6b - 6c - 6d
LE METASTASI
Le metastasi dei plessi coriodei sono rare circa 0.9%-4.6% di tutte le metastasi cerebrali.
La maggior parte prendono origine dal carcinoma renale e polmonare, meno frequentemente dal melanoma, carcinoma gastrico, colico e linfoma.
Nei bambini i più comuni tumori primitivi che metastatizzano ai plessi coriodei sono il neuroblastoma, il tumore di Wilms e il retinoblastoma.
Il ventricolo laterale è la sede più frequente di metastasi, seguito dal III ventricolo.
Solo lo 0.4% di tutte le metastasi ventricolari sono localizzate nel IV ventricolo.
Alla TC le metastasi endoventricolari sono iso-iperdense.
Alla RM sono ipointense in T1 ed iperintense in T2 e presentano intenso enhancement dopo m.d.c. (fig.7bc).
fig. 7a - 7b - 7c
fig. 7d
CASES REPORTS
Riportiamo la nostra esperienza di due casi di subependimomi dei ventricoli laterali studiati con RM e trattati chirurgicamente.
Il primo paziente sintomatico, maschio di 35aa si sottoponeva ad esame RM encefalo di elezione per cefalea gravativa che datava da alcuni mesi.
L'indagine ha documentato la presenza di una voluminosa lesione espansiva solida endoventricolare a margini netti localizzata nel lume del corno frontale e della cella media che realizzava effetto massa , ostruzione del forame di Monro ed idrocefalo monoventricolare con shift delle strutture della linea mediana.
La lesione delle dimensioni di cm 4 non presentava caratteri infiltrativi, appariva ipointensa rispetto alla S.B. nelle sequenza T1 dipendenti fig 8a.ed iperintensa in T2 fig 8b-c. ed assenza di potenziamento di segnale dopo somministrazione di m.d.c. fig.8d-e-f.
La lesione si presentava a segnale disomogeneo per la presenza nel suo contesto di aree più francamente ipointense in T1 ed iperintense in T2 da riferire a piccole aree cistiche .
La resezione del tumore è stata totale con approccio transcalloso .
Il paziente ha effettuato presso la nostra struttura solo un controllo TC post chirurgico. L'indagine mostrava la completa rimozione della neoformazione senza apparenti reliquati.
fig. 8a - 8b - 8c
fig. 8d - 8e - 8f
Nel secondo caso giunto alla nostra osservazione, invece , il riscontro della neoplasia è stato accidentale.
Il paziente di 50aa infatti lamentava alcuni saltuari episodi di vertigini soggettive. Eseguiva visita specialistica ORL che non evidenziava dati di rilievo, tuttavia, si consigliava esecuzione di RM con studio mirato delle rocche petrose.
L'indagine RM delle rocche petrose risultato negativo per patologia ,è stato completato con lo studio dell'encefalo che ha evidenziato accidentalmente una piccola lesione endoventricolare che occupava completamente il corno frontale di dx.
Non si apprezzavano segni di infiltrazione né ostruzione del forame di Monro.
Le caratteristiche di neuroimaging anche in questo caso sono state sovrapponibili al caso in precedenza descritto. Dopo somministrazione di m.d.c. l'enhancement è stato assente o scarso (fig.9 abcde).
Anche in questo caso è stata effettuata una rimozione chirurgica totale con approccio chirurgico trans - corticale, nel controllo post operatorio eseguito non si apprezzavano residui della neoformazione.
In entrambi i casi l'esame istologico ha confermato l'ipotesi diagnostica neuroradiologica di subependimoma con l'individuazione tipica di nidi di cellule a nuclei isomorfi immersi in una densa matrice fibrillare in assenza di mitosi.
fig. 9a - 9b - 9c
fig. 9d - 9e - 9f
DISCUSSIONE
L'istogenesi dei subependimomi è incerta; l'ipotesi più accreditata è che prendano origine da cellule subependimali bipotenziali che possono differenziarsi sia in cellule ependimali che astrocitarie. Questo spiega perché alcuni subependimomi presentano caratteristiche anche di neuroimaging miste tra ependimomi puri e subependimomi puri.
Rispetto alle altre citate neoplasie endoventricolari i subependimomi puri appartengono all'istotipo WHO grado I e sono gli unici tumori che presentando un lentissimo accrescimento, secondo la letteratura, si avvalgono di un trattamento conservativo laddove asintomatici e sottoposti a periodico controllo RM con m.d.c. Questo è giustificato sia dai non trascurabili rischi chirurgici, specie per le neoformazioni che si sviluppano nel IV ventricolo, sia dal trascurabile accrescimento della neoplasia.
Il trattamento chirurgico radicale è invece riservato secondo studi recenti solo alle forme sintomatiche o in pazienti asintomatici nei tumori molto voluminosi o con tendenza al progressivo accrescimento, confermato nei controlli RM seriati.
Alla luce di questi dati diventa indispensabile riuscire con RM e TC effettuare una diagnosi differenziale la più accurata possibile al fine di indirizzare il paziente al trattamento più appropriato sia esso conservativo, chirurgico e/o radioterapico.
L'integrazione alla RM di una valutazione TC è di fondamentale importanza nella D. D. per la capacità di quest'ultima di consentire l'individuazione anche di minute tracce di depositi calcifici .
Esistono tuttavia delle oggettive difficoltà nella diagnosi differenziale delle neoplasie endoventricolari basandosi esclusivamente sul neuroimaging per la presenza di aspetti non suggestivi di una particolare forma istologica.
Diviene pertanto fondamentale integrare i reperti neuroradiologici ad altre informazioni quali la conoscenza dell'età del paziente e del sesso, l'esatta localizzazione della neoplasia all'interno del sistema ventricolare e le modalità di accrescimento.
Escludendo altre neoformazioni riportate in letteratura che possono avere anche uno sviluppo endoventricolare quali linfomi, medulloblastomi, PNET, astrocitomi pilocitici, sarà importante ricordare alcuni elementi distintivi dei non frequenti tumori endoventricolari:
-gli ependimomi sono tipici dell'età infantile si localizzano prevalentemente nel IV ventricolo, presentano calcificazioni, cisti, emorragie e mostrano un intenso enhancement dopo somministrazione di m.d.c.
-i subependimomi tipici dell'età adulta - IV decade - si sviluppano nel IV e nel ventricolo laterale possono mostrare le medesime alterazioni degenerative degli ependimomi ma generalmente manca l'enhancement.
I neurocitomi compaiono in età più giovanile generalmente prima dei 40aa si localizzano in vicinanza del forame di Monro e mostrano un enhancement disomogeneo.
Gli astrocitomi gigantocellulari sono similari ai precedenti, ad intenso enhancement e presenti in pz con sclerosi tuberosa.
I papillomi ed i carcinomi del plesso si localizzano nell'atrio dei ventricoli laterali con aspetto lobulato ed intenso enhancement, così come i meningiomi e le metastasi cui manca tuttavia l'aspetto lobulato.
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