IL TRAUMA CRANICO: DALLA RADIOLOGIA TRADIZIONALE ALLA DIAGNOSTICA FUNZIONALE

T. Popolizio, A. Stranieri
San Giovanni Rotondo (Fg)


Il trauma cranio-encefalico grave rappresenta l'emergenza di più frequente riscontro che il medico radiologo si trova a dover "gestire" in pronto soccorso.
La gestione diagnostica di questi pazienti, peraltro, continua poi nelle ore e nei giorni successivi al trauma e diventa la più importante risorsa del monitoraggio clinico- prognostico, in ragione della condizione di coma o di sedazione indotta in cui versano i pazienti stessi.
In questa relazione si espongono e si commentano le risorse diagnostiche attualmente utilizzabili, dalla radiologia tradizionale, in realtà superata, alla TC ed alla RM, per giungere alle più moderne tecniche funzionali di Diffusione, Perfusione, Spettroscopia ed imaging Funzionale utili sia in fase acuta sia, soprattutto, come strumento di valutazione dell'outcome clinico.
La radiografia del cranio, metodica richiesta dai medici del pronto soccorso in prima istanza, trova la sua utilità solo ai fini medico-legali per giustificare una valutazione anche "radiologica" del paziente; in realtà di fronte a traumi di una certa entità, anche solo commotivi, l'indagine utilizzata in prima istanza ed imprescindibile è la TC. Essa offre contemporaneamente una visione del contenente( scatola cranica ) e del contenuto ( parenchima cerebrale ) identificando, affidabilmente, le lesioni che necessitano di un trattamento chirurgico. I limiti sono rappresentati dalla bassa sensibilità per alcuni tipi di lesioni che, tuttavia, non richiedono intervento, quali il danno assonale in sede giunzionale, nel tronco, nel corpo calloso; piccoli focolai contusivi corticali, sottili ematomi sotto-durali in FCP o temporo-basali. La TC conserva un suo ruolo preminente anche nei controlli seriati ( è una metodica a basso costo, rapida e più maneggevole della RM ). Generalmente non è mai utilizzato il mdc tranne che nei casi cui vi è il rischio d'infezione secondaria a fratture "aperte" che fanno da tramite all'ingresso intra-cranico di germi patogeni esterni ( fratture comunicanti dei seni paranasali, delle rocche petrose o traumi penetranti ).
Nella valutazione dei danni indotti dal trauma bisogna tener presente che essi vanno distinti in tre categorie: le lesioni primarie, causate direttamente del trauma ( intra-assiali: contusioni corticali, ematomi cerebrali, danni assonali, lesioni del tronco; extra-assiali: ematomi epidurali, sub-durali ed intra-parenchimali, ESA ), le lesioni secondarie, conseguenza dell'edema, dell'aumento della pressione cerebrale interna e della riduzione della perfusione regionale ( ischemia, ernie cerebrali, emorragie, lesioni vascolari come fistole o dissezioni ) e le sequele ( atrofia, malacia, gliosi, infezioni, disfunzioni neurologiche e neurali , diabete insipido) . La RM trova la sua collocazione sia nella valutazione di alcune lesioni primarie di più difficile rilevanza alla TC ( fig 1 ) sia, soprattutto, nella valutazione delle lesioni secondarie e delle sequele. Si ricorda che le lesioni secondarie sono le più importanti da un punto di vista prognostico , possono svilupparsi entro qualche giorno dal trauma, sono spesso più devastanti delle lesioni primarie , evolvono durante il periodo di osservazione medica e pertanto possono essere prevenute. E' ovvio che la precoce individuazione di queste evenienze migliora nettamente la prognosi del paziente. In questa prospettiva oltre alla RM morfologica risultano di particolare importanza diagnostica le tecniche funzionali di diffusione, perfusione ( fig 2 ) e spettroscopia . Queste metodiche trovano un ottimo riscontro diagnostico non soltanto nelle fasi precoci dell'ischemia secondaria ma anche nell'individuazione del danno assonale in fase acuta e sub-acuta. Nei gravi traumi con impatto fronto-occipitale si realizzano , molto spesso, lesioni localizzate nelle strutture profonde per accorciamento del cranio lungo il suo diametro maggiore (propagazione di tipo centro-assiale); in questi casi l'imaging di Diffusione assurge ad un ruolo prioritario per la determinazione delle lesioni del corpo calloso in fase acuta e sub-acuta e delle piccole lesioni da strappamento di foci corticali o molto profondi, mal individuabili con l'esame convenzionale( fig 3 -5 ) .
Anche la Spettroscopia trova una sua collocazione nella valutazione complessiva del paziente traumatizzato ; il suo ruolo preminente riguarda soprattutto la determinazione della prognosi . Si è visto in alcuni studi, infatti, che in pazienti con danno assonale la riduzione di NAA (N-acetil-aspartato) nella sostanza bianca sembra correlare con la severità dell'outcome clinico. Un relativo incremento di Cho (colina)e mI (mioInositolo) è stato osservato anche nella sostanza bianca apparentemente non affetta in corso di DAD (danno assonale diffuso).
In definitiva nel paziente con trauma cranico grave la TC resta la metodica di prima istanza in fase iper-acuta e nei controlli seriati ma non è possibile escludere la RM dall'iter diagnostico perché essa fornisce importantissime informazioni di dettaglio sull'integrità degli assoni oltre all'individuazione di lesioni localizzate in regioni di difficile rilievo con la TC. L'uso integrato di TC e RM ( eseguita anche a distanza di 7-10 giorni dall'evento traumatico), la corretta metodologia di studio e la valutazione di eventuali esami neuroradiologici precedenti , sono elementi indispensabili per la NON FACILE diagnosi differenziale tra le lesioni assonali traumatiche emorragiche , non emorragiche ed altre evenienze cliniche esistenti. L'ausilio delle metodiche di RM funzionale espande l'orizzonte diagnostico e soprattutto terapeutico offrendo diagnosi più precise e più rapide e stimola la curiosità scientifica che alimenta da sempre la nostra disciplina.



Fig 1: Sottile ematoma sotto-durale . Migliore definizione con la RM ( b ) rispetto alla TC ( a )



Fig 2: Vasospasmo emisferico post-ESA in politraumatizzato rilevato con tecnica di perfusione



Fig 3 : danno assonale.
A dx sequenza di Diffusione che mostra l'alterazione del corpo calloso.
A sx RM , sequenza FLAIR, L'alterazione di segnale è appena evidente.



Fig 4 : In A si rileva un significativo decremento del coefficiente di diffusione ( ADC ) in fase sub-acuta. In B: Imaging di diffusione ( iperintnsità di segnale del corpo calloso )



Fig 5: Piccole aree iperintnse nella sequenza di Diffusione, relative a lesioni da strappamento in fase acuta