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Il carcinoma del colon retto (CCR) è la terza neoplasia più frequentemente diagnosticata ed è la seconda causa di morte per cancro in Europa e nel Nord America.
Nel nostro Paese l'incidenza varia nelle diverse regioni da 30 a 53 nuovi casi/anno ogni 100.000 abitanti; i pazienti deceduti per questa neoplasia sono circa 18.000/anno; le proiezioni future ipotizzano un progressivo aumento. La possibilità di ridurre la sua incidenza e mortalità è altamente correlata alla diagnosi precoce. Tuttavia, lo screening del cancro del colon-retto è generalmente ancora poco utilizzato. Esistono chiare evidenze che la riduzione della mortalità per CCR può essere ottenuta attraverso l'identificazione e il trattamento della neoplasia in stadio precoce e soprattutto con l'asportazione dei polipi adenomatosi, precursori del CCR. Infatti la maggior parte dei CCR sono adenocarcinomi e sono il risultato della trasformazione di un polipo adenomatoso attraverso la sequenza adenoma - carcinoma. La sopravvivenza a 5 anni è correlato allo stadio della neoplasia: 90% circa nello stadio A di Dukes, 50 - 60% nel B, 35% circa nello stadio C. Dal "polipo" al "cancro" colorettale. Lo sviluppo del cancro colo-rettale è caratterizzato da una serie di eventi morfologicamente riconoscibili e spazio-temporalmente correlati in quella che viene comunemente chiamata sequenza adenoma-carcinoma. Le lesioni più precoci di tale sequenza sono rappresentate dalle cosiddette cripte aberranti che appaiono come cripte di calibro aumentato ora con aspetti dentellati simil iperplastici ora con affollamento nucleare di aspetto adenomatoso (microadenoma). Successivamente alla cripta compare il polipo con cui si intende qualsiasi neoformazione protrudente all'interno del lume colico, peduncolata o sessile, e può essere il reperto macroscopico di una qualsiasi delle lesioni riportate in Tab. 1.
I polipi cosi detti epiteliali rappresentano di gran lunga le lesioni più frequenti. Una prima suddivisione dei polipi epiteliali comprende i polipi non neoplastici (a scarsa o assente capacità di trasformazione maligna) e polipi neoplastici. I polipi non neoplastici si dividono in iperplastici, amartomatosi e lesioni reattive. A ) Polipi iperplastici: sono generalmente sessili e di piccole dimensioni, raramente superano i 5 mm di diametro. Si possono trovare nel 30-50% degli individui adulti Tradizionalmente i polipi iperplastici sono considerati non neoplastici. B ) Polipi amartomatosi: Sono rappresentati dai polipi giovanili sia sporadici che ereditari, dalla sindrome di Peutz-Jeghers, dalla Sindrome di Cowden. C ) Lesioni reattive: sono rappresentate dai polipi infiammatori, dai polipi linfoidi e dal prolasso della mucosa. I polipi neoplastici sono costituiti dagli adenomi e dai carcinomi. Adenoma: secondo la definizione datane dal WHO 2000, gli adenomi si definiscono come lesioni caratterizzate dalla presenza di neoplasia intraepiteliale. Il concetto di neoplasia intraepiteliale va a sostituire e a completare il vecchio concetto di displasia. I tre gradi della precedente displasia vengono ora riassunti nei due gradi di neoplasia intraepiteliale di basso e di alto grado. Il primo comprende la precedente displasia lieve e moderata, mentre il secondo è da considerarsi sinonimo di displasia di alto grado o carcinoma in situ. Macroscopicamente gli adenomi si dividono in: rilevati, piani e depressi. Gli adenomi rilevati possono assumere aspetto sessile o polipoide. Gli adenomi piani e quelli depressi si evidenziano all'endoscopia come ispessimenti della mucosa. Per questi il termine adenoma è giustificato dal grado di displasia presente nonostante non siano lesioni polipoidi. E' da sottolineare come gli adenomi depressi pur avendo dimensioni più piccole delle altre varianti, tendono a progredire più rapidamente verso il carcinoma. A seconda dell'architettura si dividono in tubulari, villosi, tubulo-villosi e serrati. Si considerano carcinomi esclusivamente le neoformazioni epiteliali che superano la muscolaris mucosae e pertanto a rischio variabile di metastatizzazione. Una lesione con caratteristiche morfologiche di adenocarcinoma ma ancora confinata alla mucosa viene ora etichettata come "neoplasia intramucosa". Tale dizione sostituisce il vecchio termine di adenocarcinoma intramucoso. Ciò si è reso necessario per sottolineare la virtuale assenza di rischio di metastatizzazione di questa forma. Gli aspetti macroscopici sono influenzati dalla sede anatomica e dall'epoca della scoperta. Possiamo avere neoplasie a crescita esofitica con prevalente crescita endoluminale, oppure neoplasie con aspetto endofitico/ulcerato con crescita prevalentemente intra-parietale fino ad arrivare a forme di linite plastica con crescita ad anello nella parete colica e conseguente restringimento del lume. I carcinomi del colon prossimale assumono prevalentemente aspetto esofitico, mentre nel colon trasverso e nel colon discendente sono più spesso a crescita endofitica e ad anello. In base alla conservazione della struttura possiamo attribuire un grado; grado 1 quando le ghiandole costituiscono più del 95% della lesione, grado 2 quando sono dal 50 al 90%, grado 3 per le neoplasie con componente ghiandolare variabile dal 5 al 50%, indifferenziate (grado 4) per le neoplasie con componente ghiandolare inferiore al 5%. I carcinomi ben differenziati e moderatamente differenziati sono ora considerati di basso grado mentre quelli scarsamente differenziati e indifferenziati di alto grado (WHO 2000). Si riconoscono diverse varianti di adenocarcinoma fra le quali meritano particolare menzione i seguenti. - Carcinomi mucinosi - Carcinomi con cellule ad anello con castone - Carcinoma midollare - Carcinoma midollare Risulta chiaro dalla nuova classificazione proposta dal WHO che l'etichetta di adenocarcinoma si applica a lesioni che presentano una documentata e documentabile capacità metastatica. Queste lesioni devono superare la muscolaris mucosae ove le cellule neoplastiche trovano una ricca rete linfatica. Da tale rete è possibile alla cellula neoplastica raggiungere le varie stazioni linfonodali loco-regionali e superatele raggiungere il circolo sistemico. In considerazione della rilevanza prognostica delle metastasi linfonodali, lo studio anatomo-clinico del carcinoma colo rettale deve essere completato dall'analisi delle stazioni linfonodali regionali. Purtroppo l'esame morfologico con cui generalmente si procede per l'analisi di tali stazioni permette di individuare un numero di "metastasi" inferiore a quello ottenibile con l'utilizzo di altre tecniche non attualmente di largo impiego. E' stimato che circa il 25-30% dei linfonodi considerati negativi alla analisi morfologica in realtà ospitano delle micrometastasi evidenziabili con tecniche di indagine molecolare quali la RT-PCR. |
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